艾滋病并乙丙戊型肝炎继发右耳颞区巨大淋巴瘤一例

赵喜红 王运升 帕丽达·木塔西 刘琦

1 病例资料

患者,男，45岁，维吾尔族，因“发现右耳后渐大肿物1月”入院，自诉1月前发现右耳后皮下肿物，约蚕豆大，无疼痛；半月内增大至鸡蛋大小，伴疼痛，呈持续胀痛隐痛，表面皮肤散在破溃渗出，于当地医院B超检查提示炎性包块可能。颞骨CT提示右乳突软组织混合型肿物。给予抗炎治疗10余天，右耳后肿物继续增大并伴有糜烂、出血，疼痛加重，影响睡眠，右耳听力逐渐下降、耳闷，转伊犁哈萨克自治州新华医院治疗。既往人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体阳性，明确诊断获得性免疫缺陷综合症(AIDS)10余年，已行高效抗逆转病毒(HAART)治疗4年;有病毒性肝炎病史3年(具体类型不详)，未行抗病毒治疗；心脏病病史3年，高血压病史2年，规律服药降压治疗。体检：全身皮肤、巩膜无黄染，双颈部可触及多发肿大淋巴结，右耳乳突及颞区隆起肿物，大小约12 cm×13 cm，颞区质软，乳突区质硬，肿物活动差，压痛明显，将耳廓推向前下呈外展位，肿物表面皮肤血管扩张，散在破溃、出血、糜烂、渗出及黄苔附着，耳廓上部肿物突出明显，耳轮角前皮肤破溃大小约6 cm×6 cm，外耳道口肿胀闭锁(图1)。辅助检查：HIV病毒抗体阳性，戊肝抗体IgG阳性，丙肝抗体阳性，乙肝e抗体和核心抗体阳性。胸部X片示右下肺圆形密度增高影(建议CT进一步检查)，浅表淋巴结超声检查显示：双侧颈部及右耳后多发低回声团，考虑为肿大淋巴结。颞骨CT示(图2)：右侧颞部见巨大团块影，形态不规则，密度不均，内见斑点状钙化影，病灶较大层面约77 cm×97 cm，CT值15～40 HU，相应软组织肿胀，周围脂肪间隙密度增高，右侧外耳道受累，管道变窄，骨性外耳道骨质未见破坏，两侧乳突气化良好，两侧鼓室、鼓窦、听骨、半规管、耳蜗、内听道未见明显异常。CT增强扫描动脉期右侧颞部病灶呈轻度不均匀强化，内见穿行的细小血管影，CT值均值约为65 HU，内见斑片未强化影，门脉及延迟扫描病灶持续强化。右耳肿物表面分泌物培养：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌阳性。右耳颞部肿物穿刺镜下见恶性肿瘤细胞，病理检查：非霍奇金氏B细胞淋巴瘤(高级别，侵袭性B细胞淋巴瘤)；免疫组化染色结果：BCL-6(+)、CD3(—)、CD5(—)、CD10(—)、CD20(—)、CD21(—)、CD68(+)、Ki-67(Li 70%)mum-1(—)(图3)。诊断：①右耳颞区非霍奇金氏B细胞淋巴瘤(高级别，侵袭性B细胞淋巴瘤);②获得性免疫缺陷综合症;③慢性丙型肝炎;④乙戊型肝炎既往感染者;⑤低蛋白血症;⑥高血压2级很高危;⑦高血压心脏病。

图1 右耳颞区淋巴瘤外观

图2 患者颞骨三维CT+增强图像

图3 耳颞区组织病理HE染色

入院后给予静脉注射头孢曲松钠1 g，每12小时一次，促进骨髓造血脱氧核苷酸钠注射液6 ml，一日一次静脉滴注，人白蛋白20 g，一日一次静脉滴注，盐酸曲马多缓释片100 mg，一日两次口服；住院第3天肿物破溃出血给予持续加压包扎止血，肿物迅速增大，呈“爆炸式”生长，破溃、渗出增多。血液科给予COP(治疗非霍奇金淋巴瘤的经典疗法)方案化疗：环磷酰胺800 mg/m2静脉滴注，第1天，长春新碱1.4 mg/m2静脉滴注，第1天，泼尼松100 mg口服第1～5天，21天后重复治疗。化疗过程中无发热，出现轻度恶心、呕吐反应，给予胃黏膜保护等对症处理。首次化疗中肿物破溃裂开，深约6 cm，化疗后肿物无进一步增大，右侧乳突区及耳屏前肿物部分塌陷变小，颞区肿物破溃糜烂加重、渗出多，创面腐臭味，整个肿物表面未见正常皮肤；给予生理盐水冲洗渗出物，双氧水清洗创面，碘伏冲洗，最后1%利多卡因喷洒浸润麻醉后，逐次小块切除腐烂组织。第一疗程化疗后右侧颞区上部肿块基本切除，颞区筋膜部分裸露，表面少量炎性肉芽，右乳突区耳屏前肿块塌陷变小，耳廓外展成“垂落”状(图4a)。第二次化疗期间，切除右耳颞区肿物糜烂坏死，耳廓仅小部分附着(图4b)，局部浸润麻醉下离断连接，去除耳廓，耳道口肿胀闭锁。现发病3月余,右耳颞区无肿物及耳廓，筋膜外露，大小约15 cm×15 cm，表面部分炎性肉芽及渗出(图4c)。现等待第三次化疗，随访中，全身一般情况良好。

图4 艾滋病并乙丙戊型肝炎继发右耳颞区巨大淋巴瘤1例外观图像 a.第1疗程化疗开始局部病变外观; b.第二疗程化疗终末病程约2月局部病变外观; c.第三疗程化疗前1.5月,病程3个月局部病变外观

2 讨论

艾滋病又称获得性免疫缺陷综合症(AIDS)，是人体感染免疫缺陷病毒(HIV)后CD4+Tl淋巴细胞数量不断减少，最终造成机体细胞免疫功能严重受损，增加了感染及恶性肿瘤发生的机会，疾病后期感染者会出现严重免疫缺陷，临床上除表现为感染外，发生肿瘤概率也显著提高[1]。HIV感染者发生非霍奇金淋巴瘤的概率可以是普通人群的60～100倍[2]。目前，淋巴瘤的发病机制尚不明确，可能与基因突变、病毒感染(EBV或HHV8)慢性免疫激活，如B淋巴细胞系统的慢性抗原刺激及细胞因子分泌失调等相关[3]。在获得性免疫缺陷综合症患者中，恶性淋巴瘤和卡波西肉瘤是最常见的AIDS相关肿瘤[4]，这两种肿瘤1987年被美国疾病控制与预防中心(CDC)确定为艾滋病定义性疾病[5]。艾滋病相关淋巴瘤临床表现多样，缺乏特异性，主要取决于淋巴瘤类型及起病部位,与HIV阴性淋巴瘤相比，艾滋病相关淋巴瘤在临床上常常表现为更强的侵袭性，多数患者在就诊时即处于病变晚期，常伴随发热、消瘦、盗汗等症状[6，7]。艾滋病相关淋巴瘤可以累及身体任何部位，除个别病例可表现为急性白血病外，外周血很少被累及，就诊时约1/3的病例有淋巴结侵犯；患者还伴有结外器官受累，如胃肠道、骨髓、肝、肺、脑膜及中枢神经系统等，以发生于胃肠道占多数，占整个结外病例数的63%[8，9]。HIV是人类AIDS致病因子，乙丙戊型肝炎病毒(HBV、HCV、HEV)是引起乙丙戊型肝炎的致病因子，两者传播途径均可以通过母婴、垂直传播、静脉注射毒品及其血液制品以及性接触而传播，而且两者合并感染比较常见，但合并三种肝炎病毒感染者却很少见[10]。淋巴瘤患者的HBsAg阳性率(12%)较高，尤其是非霍奇金淋巴瘤患者(12%～30%)，明显高于一般人群(7%)[11]，B细胞非霍奇金淋巴瘤患者HBsAg阳性率可达30%[12]；可能与HBV直接感染B淋巴细胞导致致癌基因过度表达或抑癌基因表达下调、慢性抗原刺激引起的免疫反应以及HBV编码的x蛋白抑制B淋巴细胞内的p53导致其恶性转换等相关[13]。

文中病例有以下特点：①该患者患AIDS 10余年后并发非霍奇金B细胞淋巴瘤，符合我国艾滋病相关淋巴瘤的临床病理特征，发病后病程进展迅速，临床表现为更强侵袭性。②AIDS并发淋巴瘤结外病变以胃肠道多见，该患者病变位于右耳颞部，实属少见。非霍奇金氏B细胞淋巴瘤治疗以化疗为主，但结外耳颞区局部病灶范围较大并有出血、渗出、坏死需专科医师处理。③病程进展迅速，仅1月结外病灶由蚕豆大增长至拳头大小，呈外生性生长，侵袭性强，破坏性大，住院期间瘤体呈“爆炸”式发展，影响外貌，增加了患者心理负担，降低其生存信心；④患者3年前发现患病毒性肝炎具体类型不详，病毒性肝炎与艾滋病病毒有相似的传播途径，AIDS患者免疫功能低下，抵抗肝炎病毒能力弱，增加了多种类型肝炎病毒感染几率。同时HBV感染者除一般并发症外发生非霍奇金淋巴瘤的风险也高，该患者是肿瘤后继发病毒型肝炎还是肝炎引发肿瘤，无从追溯；⑤患者集HIV、多种病毒肝炎及淋巴瘤为一体，基础疾病疗效不佳合并多种传染性疾患，致抵抗能力差，增加了感染风险及治疗难度。⑥该患者初诊时曾对局部肿物制定手术方案，拟行沿颞肌筋膜耳廓并肿物切除+游离皮瓣移植术或带蒂皮瓣移植术，但患者合并多种疾患，抵抗能力差，游离皮瓣成活率不高，取材处愈合也是问题；带蒂皮瓣移植，取材范围大，需扩张皮瓣，短期内病灶发展快，扩张速度可能赶不上肿物增长速度。⑦患者右颞区肿物并耳廓切除涉及容貌五官毁损，患者术后感染几率大，但肿物严重影响外观，形似“怪人”，患者心理压力极大，局部病变伤害远大于基础疾病，迫切要求去除局部病灶；⑧该患者结外病灶炎症反应重，但病程中无发热症状，考虑与使用抗生素有关，结合辅助检查评估患者全身一般情况尚可，仅耳颞部局部病灶感染，没有出现全身症状。

非霍奇金B细胞淋巴瘤治疗以化疗为主，AIDS合并淋巴瘤病情进展迅速，临床症状复杂，最佳治疗方案仍缺乏，尤其是对结外局部病变处理。耳颞区如此巨大病灶文献报道少，目前缺乏局灶病变最佳处理方法，病变初期选择手术是否能获得更好的结果尚未知，且手术治疗需考虑结外病变的位置、大小、周围组织血管的关系以及全身状况。文中病例结外病灶仅涉及耳颞部，周围无重要结构，呈外生性生长，暂未侵犯乳突及中耳，早期选择局部肿块切除或许能获得较理想结果，但因病情发展迅速，未行手术，局部病变最终在化疗后坏死变性，留下巨大裸露创面，需长期换药。艾滋病并乙丙戊型肝炎继发耳部巨大淋巴瘤临床少见，本文仅对该特殊病例进行描述介绍，对于局部病灶处理可能有所不足，供大家借鉴。