社区卫生服务中心耳和听力保健模式的建立和初步实践

刘丞 徐霞 王凤 杨爱玲 石帅 程颐清 卜行宽

2017年第70届世界卫生大会全票通过的《预防聋和听力损失决议(WHA 70.13)》要求成员国提高认识和加强政治承诺，在全民健康覆盖下将耳和听力保健纳入初级保健框[1]。世界卫生组织(WHO)耳和听力初级保健的要点是在社区积极开展以“世界听力日(中国爱耳日)”主题为核心的常态化防聋健康教育，提高社会对耳和听力保健的认知；建立居民耳和听力健康档案；进行耳科疾病与听力的初步筛查、诊断和治疗，转诊比较复杂的病例和进行随访，减少可预防的听力损失的发生。我国自2009年启动国家基本公共卫生服务项目以来，初级保健得到长足发展，重点管理人群包括0～6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病(高血压和糖尿病)和特殊疾病患者等，这也是耳和听力保健关注的目标人群。本研究以公共卫生服务项目中的高血压和糖尿病为突破口，在社区卫生服务中心进行耳和听力保健整合模式的探索，并扩展到部分体检居民，现将初步实践情况予以报告。

1 资料与方法

1.1研究对象 2019年3月至2020年9月，在江苏不同发展地区征选南京市鼓楼区幕府山社区卫生服务中心、宿迁市宿豫区豫新街道社区卫生服务中心作为建模单位；研究对象为签约建档的慢病高血压/糖尿病且行动能力尚可的患者以及本辖区部分建档的体检居民。两社区共进行耳和听力筛查居民2 417例，其中幕府山1 502例，豫新街道915例，男1 080例(44.68%)，女1 337例(55.32%)，平均年龄63.1岁，所有纳入者均获本人知情同意。

1.2研究方法

1.2.1健康教育及培训 ①以3月3日全国爱耳日/世界听力日为主题的义诊及宣传活动，定期开展耳保健讲座，张贴海报及发放宣传彩页等形式常态化开展耳和听力保健教育，两社区受众约1万余人次。②使用世卫《耳和听力保健基础材料》[2]、《听力保健与耳聋防控技术纲要》[3]，由医联体三级医院耳鼻喉科主任医师及听力师对社区卫生服务中心全体卫生工作者进行耳和听力保健的基础培训，频率为每年一次，每次1～2天，培训人次约100余人，培训前后给予相同试卷作答，评估培训效果。分别对社区全科和/或专科医师、测听护士以及转诊接受单位(医联体)的耳鼻咽喉科医师测听和耳镜检查人员、数据库管理人员进行专项培训，每年2～3次，共30余人次。

1.2.2听力测试场所及仪器 在社区卫生服务中心选一环境噪声<40 dB A的房间作为测听室，纯音听力计AD104，校准符合国家标准(GB/T16403-1996),配置电耳镜若干。

1.2.3耳和听力筛查流程 耳和听力筛查流程见图1。采用改良WHO耳和听力障碍调查表，为入选的高血压/糖尿病患者建档，编号与居民健康管理档案一致。

图1 社区耳和听力保健服务流程图

1.2.3.1评估标准 所有入档者按常规进行气导纯音听阈测试(0.5～4 kHz四个频率)，根据WHO1997年标准进行听力损失程度分级,本研究中以轻度听力损失为听力减退，中度及中度以上的听力损失为听力残疾。

1.2.3.2转诊标准与流程 初次纯音测试相对健耳4个频率气导平均听阈(PTA)>40 dB HL或患有耳疾者，首先由社区医生诊治，如社区医生不能处理，进入转诊流程，2周内由医联体医院耳鼻咽喉科医生进行再次听力及耳科评估。

1.2.3.3确诊和干预方案 对听力筛查评估为听力减退或听力残疾者进行耳科检查及气骨导纯音听阈测试，了解听力损失程度、性质，查找病因及进行干预。确诊耳疾者由社区或耳鼻喉科医生给予药物或建议手术等治疗；确诊为听力残疾(相对好耳PTA>40 dB HL)的居民，给予相应的康复指导和干预(助听器、人工耳蜗等)。所有建档患者每6个月在社区进行随访，内容与初诊相同。

1.2.4建立数据库 自主研发耳和听力筛查数据录入平台管理系统，筛查数据实时录入更新，社区-医联体资料连网传输，云平台统一存储管理，便于质量控制和统计分析。

1.3统计学方法 应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，采用描述性统计，用百分率(%)表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两社区耳和听力筛查者性别、年龄、病种例数分布见表1。

表1 不同性别、年龄、病种筛查对象例数分布

2.2耳和听力筛查的覆盖率 幕府山、豫新街道高血压和糖尿病建档人数分别为5 880和4 611例，两社区对高血压、糖尿病患者行耳和听力筛查各为1 230例和653例，覆盖率分别为20.92%和14.16%，两社区合计总覆盖率为17.95%。由于居民体检时加入耳和听力筛查项目是在后疫情阶段的探索工作，故未统计覆盖率。

2.3诊断及转诊结果 受检对象中正常听力945例(39.10%)，轻度听力损失1 128例(46.67%)，中度听力损失307例(12.70%)，重度听力损失31例(1.28%)，极重度听力损失6例(0.25%)，共检出听力减退1 472例(60.90%)。不同筛查对象听力减退和听力残疾检出率见表2，可见，65岁以上老人听力损失及残疾检出率高于总筛查例数(P<0.01)；两社区共检出耳科疾病例数分布见表3，不同听力减退病因的例数及构成比见表4；幕府山筛查1 502人中，转诊35人，随访163人；豫新街道筛查915人中，转诊21人,随访12人。

表2 不同筛查对象听力减退和听力残疾检出率比较

表3 两社区不同耳科疾病的检出例数分布

表4 两社区听力减退者不同病因的例数分布

3 讨论

3.1耳和听力保健整合进社区保健系统的必要性和可行性 根据第二次全国残疾人抽样调查结果推算，我国老年人听力残疾患病率达11.04%，其中66.87%为老年性听力损失，位居致残原因之首[4]。听力障碍可造成老年痴呆的几率是听力正常的2～5倍[5]。

本研究结果表明听力减退和听力残疾者数量众多，防控工作面广量大，仅依靠专科医生和听力师的力量是远远不够的。近年我国的初级保健系统发展较快，截至2020年5月底，全国共有医疗卫生机构101.3万个，其中基层医疗卫生机构96.0万个，占比已达95%[6]。2017年国家卫计委发布《国家基本公共卫生服务项目技术规范(第三版)》，在居民“健康体检表”和“老年人健康管理服务规范”等文件中已有耳与听力的栏目[7]。因此，以社区卫生服务中心为试点，探索将初级耳和听力保健整合进国家基本公共卫生服务的模式是可行的。

3.2在社区卫生服务中心建立耳和听力保健服务的模式和运转 我国基本公共卫生服务项目是社区卫生服务中心的主要工作，它面向辖区全体常住居民，重点关注老、小、孕、慢病和特殊疾病患者，自2009年启动以来已在全国普及。本研究以慢病管理为契入点，将耳和听力保健与高血压、糖尿病的社区服务相整合，原因如下：①慢病管理系统已经成熟和稳定，患者具有定期复查和随诊的特点，依从性和稳定性较好；②高血压和糖尿病也是听力减退的危险因素[8]；③慢病患者以老年人居多，是听力监测的重点人群。本研究在工作的中后期，将耳和听力筛查对象向无高血压、糖尿病的部分体检居民扩展，验证了耳和听力筛查服务流程的可重复性。④在社区进行宣教，宜长久且持续地提高公众对耳和听力的认知度及保健意识，扩大受众面。

实践证明在保证培训频次的基础上，社区卫生工作者通过不断实践，可较好掌握耳和听力保健基本知识和纯音测听、耳镜检查及常见耳病的诊治等技能，结合医联体专家定期在社区坐诊，大多数患者可在社区处理，并对重点、难点的患者进行精准的干预，节约就医时间，也节省了大量的医疗资源。同时为了便于数据的储存和质控，本研究设计开发了耳和听力保健服务数据录入传输系统，使社区-医联体资料连网传输，实时更新，数据云平台储存和查看，便于质量控制和统计分析。

3.3社区开展耳听力保健的意义 本研究的目的在于探索耳和听力保健在社区整合的模式，并非流行病学调查，所得耳科疾病和听力减退的数据不能说明所在社区的确切情况，但在一定程度上也可看出一些轮廓并得到启示。耳科疾病中外耳病占了89.80%(44/49)，其中耵聍栓塞最多，外耳道炎其次。这些耳病是可以由受过培训的社区医生诊断处理的。在听力方面，听力减退虽占筛查人群的60.9%，但绝大多数为轻度或中度听力减退，其筛查和防治在社区这一层级具有一定的优势，本调研显示65岁以上老人无论是听力减退或听力残疾的发生率都较总受检人群明显增高，提示应更多关注老年人的听力问题。

3.4实践经验及面临的问题 在现有条件下进行社区卫生服务中心耳和听力保健模式的初步实践经验是：①宣传、发动和组织群众是保证社区进行耳和听力筛查人数的关键。②定期培训可使社区卫生工作者较好掌握耳和听力保健基本知识和技能。③建立数据网络系统有助于数据实时更新、质控及保存分析。④要有适当的经费和设备支撑。存在的问题：①人力资源不足：社区卫生服务中心日常工作重，分管项目多，工作人员相对不足。②公众对听力损失的危害认知度低：尽管耳和听力筛查是免费的，在开始阶段项目的依从性并不理想，导致总覆盖率偏低，有些需要转诊的患者也常疏于复诊和随访，尚需加强有针对性的宣教和管理。③测试环境要求高：听力检查要求环境噪声控制在30 dB以内，但社区实际情况很难达到。④诊断型测试仪器不便于携带：为了方便家访，工作人员配备了手机测听软件作为筛查工作的辅助，但实践中发现环境噪声对测试有很大影响，其应用有待于进一步实践和探讨。⑤后续干预率有待提高：听力残疾者因价格等因素配戴助听器比例很低，不利于后续听力康复服务。