闭合式29G针头引导双直针间断缝合虹膜根部离断的效果

祁媛媛，王海波，李胜

（大连医科大学附属大连市第三人民医院眼科，辽宁 大连 116033）

眼球钝挫伤常可造成虹膜根部离断导致瞳孔变形，大的虹膜根部离断患者多伴有畏光、单眼复视、眩光、视力矫正不良，严重影响患者的视觉和生活质量，需手术复位。传统的虹膜根部离断的手术方法较多，将虹膜嵌于切口内缝合，或将虹膜缝合于房角处，但均有手术复杂、时间较长等缺点，且可能引起出血、损伤晶体等并发症。闭合式29G针头引导双直针间断缝合法治疗虹膜根部离断，操作步骤简单，可快速解剖复位，并可有效防止发生并发症。本研究探究闭合式29G针头引导双直针间断缝合虹膜根部离断的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2018年1月至2019年6月收治的24 例（24 眼）外伤性虹膜根部离断患者的临床资料，其中男16 例（16 眼），女9 例（9 眼）；年龄22～65 岁,平均（43.5±15.6）岁；眼钝挫伤20例,爆炸伤4例；虹膜根部断离范围：1个象限9例，1～2个象限10例，＞2个象限5例；伤眼最佳矫正视力：光感＜0.02 3例，0.02～0.2 14例，0.2～0.4 6 例，≥0.5 者1 例；合并外伤性白内障14 例，晶体不全脱位2例，前房积血10例，玻璃体积血6例。所有患者均对本研究知情并签署知情同意书.

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：离断范围＞1/4 象限且存在复视、畏光等症状；存在双瞳等影响外观者；合并眼部多发损伤，如外伤性白内障、玻璃体出血、晶体脱位等影响手术操作者。排除标准：离断范围＜1/4 象限且无复视等症状者。

1.3 方法 所有患者行最佳矫正视力、裂隙灯、眼底、眼压、房角镜检查，术后随访3 个月。首先球后阻滞麻醉，于虹膜离断侧做以穹窿部为基底的结膜瓣，暴露角巩膜缘，双极电凝止血，于虹膜根部断离对侧的角膜缘内1 mm 处，15°穿刺刀做角膜侧切口，前房注入粘弹剂，10-0聚乙烯缝线双直针分别自角膜侧切口进入前房，挑起虹膜断离缘，将29G 针头从虹膜断离处角巩缘后1.5 mm处穿入前房，将直针从虹膜断离缘穿过并与29G 针头插入对合，退出29G 针头将直针引出前房，巩膜表面结扎缝线，根据虹膜根部离断范围，用同样方法，分别多组间断缝合虹膜根部离断，清除前房内粘弹剂，球结膜复位缝合。合并玻璃体出血、外伤性白内障、晶体脱位者，在虹膜根部离断复位后联合进行手术；合并前房积血者，联合前房冲洗术，见图1。

图1 手术相关情况

1.4 观察指标 观察29G针头引导双直针间断缝合虹膜根部离断的效果和并发症情况。

1.5 统计学方法 将所有数据导入Excel 2010中进行分析。

2 结果

2.1 效果 所有患者虹膜根部离断全部复位，单眼复视、畏光症状消失。瞳孔恢复圆形者10眼（41.7%），瞳孔恢复近圆形者11 眼（45.8%），3 眼（12.5%）瞳孔欠圆，与术前虹膜萎缩状态有关。

2.2 视力情况 术后，所有患者视力均有不同程度的提高。术后视力恢复情况与眼内其他组织损伤情况相关，见表1。

2.3 房角及眼压 术后1、3个月，所有患者均行前房角镜检查，房角除有色素堆积于小梁网外，均未发生与缝合相关的房角粘连。有1例因外伤所致房角后退而眼压持续高，之后行抗青光眼手术后眼压正常，其余患者术后1、3个月眼压正常。

表1 手术前后患者视力情况（眼）

2.4 并发症 术后无线结暴露、无感染、前房出血等并发症发生。

3 讨论

虹膜根部离断多发生于各种眼外伤中，也可出现在白内障摘除等内眼手术中[1-2]。虹膜根部与睫状体相连处相对薄弱，严重的眼球顿挫伤使眼球变形，角膜巩膜环扩大及瞳孔括约肌收缩，同时，房水冲击，导致虹膜根部从睫状体附着处断裂。当虹膜根部离断产生单眼复视、畏光、双瞳、视力障碍时，需进行手术修复。以往采用的手术方式包括单纯嵌顿法、经角膜缝线法等，开放性手术方式操作复杂，存在出血、虹膜坎顿引起愈合不良或增加交感性眼炎、增加房角上皮化的发生率，虹膜组织前移会导致房角结构紊乱、房角粘连引起青光眼等[3]，大多在角巩膜缘有原伤口或同时做其他手术需要角巩膜缘切口时才应用，已逐渐被淘汰。随着显微手术的开展及微创观念的深入，现多采用闭合式手术方式修复虹膜根部离断[4-6]。Bardak等[7]用一针尖带孔的细针在闭合状态下修复离断虹膜，Silva 等[8]也采用闭合单结法修复虹膜根部离断，均取得了良好的效果。

本研究进行虹膜根部离断修复手术多于患眼伤后1～2周，因严重的眼球钝挫伤导致虹膜根部离断多合并眼内出血、眼内炎症反应等，过早手术会加重眼内炎症反应并导致再次前房出血等，过晚手术会产生虹膜粘连或萎缩而增加手术难度，影响预后。因此，本研究于伤后早期使用激素、止血促进血吸收等药物，待伤后1～2周眼内情况稳定后，再行虹膜根部离断修复术。

Omar Yousif[9]利用27G 针头辅助直针进行虹膜根部离断修复，Wan等[10]利用双针直接从透明角膜切口穿入对侧虹膜根部离断侧出针，间断缝合治疗虹膜根部离断，均取得了良好效果，简单易行，本研究结合两者的优缺点，在其基础上改良并简化了手术步骤。①不制作巩膜瓣，减少出血，制作结膜瓣后充分止血，将线结结扎于巩膜表面，术后复查随访，未见线结暴露或感染。②将虹膜根部缝合固定于角膜缘后1.5 mm，更加符合其生理解剖位置，术后房角结构恢复佳，不易出现房角粘连、眼压升高等并发症，远期效果好，这与Agarwal等[11]研究结果一致。③术中使用粘弹剂，将卷曲的虹膜展平，利于缝合。④钩出虹膜边缘时，不要将虹膜过分牵拉，以免引起瞳孔变形或撕裂。⑤用29G 针头辅助，可将虹膜挑起远离晶状体，使穿过虹膜更容易，也避免损伤晶状体。同时，双手操作，从角巩膜缘和角膜侧切口穿出均在29G针头引导下，更好的控制了出针方向，缩短了手术时间，避免采用单针缝合法不容易控制出针方向、且易引起损伤晶体或角膜内皮等并发症的缺点。⑥29G针头针头细，密闭性好，取材容易。⑦间断缝合虹膜根部离断，不易脱落。

综上所述，闭合式29G针头引导双直针间断缝合虹膜根部离断，具有效果良好、方法简单、损伤小、易操作、易取材等优点，值得临床推广。