甲状旁腺全切联合自体前臂移植术治疗终末期肾病继发性甲状旁腺功能亢进症的临床分析*

徐翰，范培芝，张超杰，曾杰

[湖南师范大学附属第一医院（湖南省人民医院）乳甲外科，湖南 长沙410005]

终末期肾病继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism, SHPT）常见于终末期肾病，极大危害患者生命健康[1-2]，SHPT 对于骨骼、循环、神经及血液系统均有损害，尤以心脏循环系统为甚。根据国外文献显示[3-4]，45%慢性肾衰竭患者死于血管钙化所致的心血管疾病。研究认为[5-6]，SHPT 的形成与体内维生素D 水平降低、钙磷代谢紊乱刺激甲状旁腺增生及钙敏受体（calcium sensing receptor, CSR）抑制有关，因而内科治疗[7]如降磷药物、低磷饮食、透析、CSR 激动剂[8]、钙剂能够缓解早期SHPT 症状，但当内科治疗效果欠佳时，晚期SHPT 患者可接受外科手术治疗改善症状，提高生活质量[9-10]。本文收集并总结分析实施了甲状旁腺全切联合自体前臂移植术患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年5月—2019年6月在湖南省人民医院乳甲外科行甲状旁腺全切联合自体前臂移植术的终末期肾病患者33 例。其中，女性21 例，男性12 例；年龄26～61 岁，平均年龄47.6 岁；透析时间2～11年，平均透析时间为6.1年；1 例血液透析+腹膜透析，8 例腹膜透析，余24 例血液透析；33 例均存在骨痛症状，其中20 例合并皮肤瘙痒症状，10 例合并骨折或畸形症状。

1.2 术前准备

检查血常规、肝肾功能、电解质、血甲状旁腺素水平、凝血功能等。行甲状旁腺彩超、甲状旁腺显像和/或甲状旁腺MRI。检查心电图、喉镜评估声带和喉返神经状况。血透患者停肝素透析，腹膜透析患者增加至少500 ml 的超滤量。术前所有患者口服碳酸钙和碳酸镧，均无明显疗效。

1.3 手术指征

甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）持续升高＞800 pg/ml；失控的高钙血症、高磷血症或严重临床症状；出现对维生素D 及其类似药物的抵抗；彩超等影像学资料提示存在不止1 个直径≥1 cm且血流丰富的增大甲状旁腺的证据。

1.4 手术方法

取颈仰卧位气管插管全身麻醉，胸骨切迹上2 cm处顺皮纹方向切口5～7 cm，逐层分离皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离切除全部甲状旁腺，选取增生最轻甲状旁腺组织100 mg 以备种植。将这些组织保存在湿盐水纱布中，待其余组织经快速冷冻病理证实为甲状旁腺后，将待植腺体切分成约1 mm×1 mm×1 mm 的小片数堆，分点植入患者非透析瘘管的前臂肱桡肌中。见图1～4。

图1 患者术前前臂标识

图2 术中图片（箭头示甲状旁腺）

图3 术中切除的甲状旁腺

图4 患者前臂种植切口

1.5 术中PTH测定

甲状旁腺切除5 min、20 min 后分别抽取静脉血测PTH 值，结果可于标本送检30 min 后获取，若数值较术前下降80%，则证明甲状旁腺切除干净[6]。

1.6 术后常规管理

密切观察生命体征，伤口引流量变化，观察发声状况、呼吸状况、饮水状态以判断神经是否受损。术后1～3 d 内每隔6～8 h 动态监测血清钙、血清磷水平，取测得的钙、磷水平的平均值行统计学分析；常规用10%葡萄糖50 ml+葡萄糖酸钙注射液50 ml，以5～10 ml/h 维持泵入，根据患者电解质水平调节泵入速度，待手足麻木症状明显缓解，血清钙水平稳定在正常范围（1.8～2.2 mmol/L）后逐步过渡到口服碳酸钙600～1 200 mg/d[6]。血液透析患者术后1 周行无肝素透析。术后1 d、3 d、5 d 分别测PTH水平，PTH 迅速下降后出现小幅回升现象，提示移植物存活[6]。

1.7 术后疗效观察

统计所有患者术后1 d、1 周、1 个月及6 个月的患者的骨痛、骨折或畸形、皮肤瘙痒症状，PTH、血清钙、血清磷水平、钙磷乘积，随访预后、并发症和复发情况。此次研究最长随访49个月。

1.8 统计学方法

数据分析采用SPSS 24.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用随机区组设计的方差分析，术后各时间段的两两比较用LSD-t检验，计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

33 例手术均成功完成，所有取得组织送快速冷冻切片检查均为甲状旁腺来源。共取得130 枚甲状旁腺组织，均呈浅褐色或淡黄色。其中，8 枚为腺瘤与增生组织混合结节，40 枚为甲状旁腺腺瘤结节，余82枚为甲状旁腺组织增生结节。

2.2 移植物存活状况

33 例患者均于术后1 d、3 d、5 d 动态复查血清PTH 值，结果显示27 例患者的PTH 值迅速下降后呈小幅度上升趋势，表明甲状旁腺移植物存活。

2.3 患者症状改善情况

33 例患者术前均有骨痛症状，术后各时间点患者骨痛症状均有缓解，术前、术后1 d、术后1 周、术后1 个月、术后6 个月的骨痛症状构成比比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。10 例患者术前存在骨折或畸形症状，术后6 个月时9 例患者症状缓解，术前、术后1 d、术后1 周、术后1 个月、术后6 个月的骨折或畸形症状构成比比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。20 例患者术前有皮肤瘙痒症状，术后各时间点症状均有缓解，术前、术后1 d、术后1 周、术后1 个月、术后6 个月的皮肤瘙痒症状构成比比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者的骨痛、骨折或畸形、皮肤瘙痒症状构成比比较 [n=33，例（%）]

2.4 患者血液指标比较

33 例患者术前、术后1 d、术后1 周、术后1 个月、术后6 个月的PTH、血清钙、血清磷水平、钙磷乘积比较，经随机区组设计的方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），术后各时间点较术前下降。进一步两两比较，术后1 d 的血清钙水平较术后1 周、术后1 个月、术后6 个月下降（P＜0.05）；术后1 d、术后1 周、术后1 个月、术后6 个月的血清磷水平、钙磷乘积、PTH 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 患者的PTH、血清钙、血清磷水平、钙磷乘积比较 （x±s）

2.5 并发症

29 例患者术后出现低钙血症，经静脉输注和口服补钙1～14 d 后，29 例患者的血清钙水平恢复正常；6例患者术后3～5 d出现咳嗽、咳痰症状，排除感染后，考虑为气管插管及应激所致，给予雾化、祛痰等对症治疗后症状消失；1 例患者术后1 周内出现声嘶，考虑为术中牵拉或使用能量平台对喉返神经造成的钝性伤或热力伤所致，经营养神经等对症治疗，在术后30 d内发声情况恢复至术前正常状态。

2.6 随访

1 例患者在术后6 个月之后失联，其余32 例患者的生活质量得到了明显的改善。术后12个月、18个月各有1 例患者再次出现了骨痛、皮肤瘙痒症状，PTH＞800 pg/ml，结合症状及实验室检查提示复发SHPT，完善相关检查、局部麻醉下切除移植物后症状缓解，随访期间未再复发。

3 讨论

终末期肾病是目前全球常见的慢性疾病和公共卫生难题，我国慢性肾脏病呈现逐渐增长的趋势，由此并发SHPT 的患者也与日俱增。尽管降磷药物、低磷饮食、透析、钙敏受体激动剂、维生素D 和其类似物等内科治疗手段对于早期SHPT 的安全性和疗效已经得到了验证[11]，随着透析时间的延长，患者的手术率也在增加[12]，可见手术已成为改善晚期SHPT 症状的一种治疗手段[13-14]。目前国内外尚无明确手术指南说明何种术式对SHPT 的疗效更佳，但有文献报道[15-17]，甲状旁腺全切联合自体前臂移植术较甲状旁腺次全切除和甲状旁腺全切，对远期血钙的控制效果更好。另外，文献认为[18]，若出现复发情况，则手术无须从颈部切口再次进入，可以通过局部麻醉手术直接取出种植在患者前臂中的甲状旁腺，手术难度低、创伤小、费用少。而接受了甲状旁腺次全切除的患者若出现复发情况，其二次手术的难度和风险较大[19]，加重患者负担。

本研究所有患者术后血清钙、血清磷和PTH 水平较术前降低，在术后12 个月，18 个月各有1 例患者复发，在该院接受了二次局部麻醉手术治疗后预后良好，随访期间未复发。29 例患者术后出现了低钙血症（87.8%），术后PTH 迅速下降，胃肠道吸收钙离子减少，大量的血清钙转流入骨组织导致的低钙血症（血清钙＜2.1 mmol/L），延长4 d 以上称之为骨饥饿综合征[20-22]。文献指出[23]，术前高水平碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）与术后低钙血症的发生息息相关，术后处于骨饥饿状态的患者，其骨重塑活动增强致使ALP 水平上升，这预示着对钙的需求增加，而ALP 下降则应考虑减少活性维生素D 和钙的剂量，以避免高钙血症。此外，年龄因素也可能跟低钙血症的发生相关。文献报道[24]年龄＞50 岁的患者术后发生低钙血症的风险是＜50 岁患者的25 倍，不过这是建立在小样本数据（300 例）统计基础之上所得出的结论，仍然需要大样本数据统计来提供更强有力的证明。低钙血症是影响手术患者预后的关键因素，严重的低钙血症会引发心律不齐甚至猝死，需要引起高度关注，而术前PTH 和ALP 与术后钙需求有相关性[19，23]，可以作为甲状旁腺全切后钙需求的预测指标。

此次有2 例术后复发的患者在该院接受了局部麻醉手术，考虑由于术后长时间透析所致钙磷代谢紊乱、维生素D 缺乏等因素刺激种植在前臂中的甲状旁腺组织不断增生导致复发[25]，一旦复发，如何在局部麻醉手术中迅速准确定位种植的甲状旁腺，减轻患者肌肉损伤的方法也值得深入研究。除此之外，手术未清除干净的甲状旁腺组织逐渐增生形成新结节和类似脂肪淋巴组织的甲状旁腺未被识出也有可能导致SHPT 复发。由此可见甲状旁腺的清除程度是降低术后复发率的重要因素。如何尽可能的完整切除甲状旁腺应注意：①术中充分暴露喉返神经以助于彻底切除甲状旁腺和保护神经；②术前影像学精准定位，常用的定位手段包括彩色超声、MRI、甲状旁腺核素显像。甲状旁腺核素显像能够显影异位甲状旁腺，有利于提高手术成功率；③术中甲状旁腺的判定，可酌情使用纳米碳混悬注射液，使注射区域甲状腺及引流淋巴结黑色显影、甲状旁腺负显影，以更好地分辨甲状旁腺。现在越来越多新技术应用于甲状旁腺的识别，如术中实时甲状旁腺自身荧光检测[26-27]，基于光学相干断层成像术的分类识别系统[23]等，需在以后的临床工作中更好地验证这类新技术的价值。

综上所述，对终末期肾病SHPT 的患者，甲状旁腺全切联合自体前臂移植术是一种能有效缓解临床症状、改善患者生活质量的治疗手段。