颅内出血在磁敏感成像及CT成像的影像价值

张 棪 张念如

广州市第一人民医院，华南理工大学附属第二医院放射科(广州 510180)

ICH主要是外伤、颅内动脉瘤破裂等原因引发的颅内出血，其发病急，病情进展迅速，有着较高的死亡率及致残率。CMBs主要由大脑的微小血管(<200 μm)病变引起，特点是脑实质亚临床损害；并大量存在于ICH等脑血管性疾病患者中，除了对患者的部分大脑功能产生影响外，严重者可出现认知障碍等症状，生活质量受到极大程度的降低[1]。因此，如何尽早明确ICH及CMBs的位置及范围，对临床诊治，有着至关重要的作用。本研究主要为探讨SWI成像技术及CT成像技术在ICH及CMBs诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析2017年1月—2018年12月在广州市第一人民医院收治的76例疑诊ICH患者为研究样本。男45例，女31例，年龄26～72岁，平均年龄(51.65±6.41)岁。临床表现为头晕、头痛、语言或意识障碍、突发单侧肢体乏力等。

纳入标准:①均已进行CT检查及SWI检查且确诊为ICH病变患者；②发病时间24小时内收治入院；③本次入选患者样本均获得医院伦理委员会及家属同意，并且具备家属知情书。

排除标准:①病情危重患者；②既往脑血管疾病病史，或伴有脑肿瘤等其它其它病变患者；③因各种因素导致CT及SWI图像质量下降而无法确诊患者。

1.2 研究方法

1.2.1 CT设备与参数 采用日本东芝Aquilion One 320排螺旋CT,进行常规横断面CT平扫，扫描参数:管电压120 kV，管电流300 mA，矩阵256×256,层间距7 mm,层厚7 mm。

1.2.2 SWI设备与参数 采用德国西门子3.0T Verio超导磁共振 成像仪,进行SWI 检查。SWI序列采集使用3D梯度回波序列,扫描参数:TE 39 ms,TR 48 ms,翻转角13°,矩阵 256×256,视野=250 mm×(250 mm×85%),层间隔 0.5 mm, 层厚 2 mm。

1.2.3 CMBs诊断标准：依据SWI成像原理、特点，以及Kim等提出标准[2]，确定诊断标准是：①SWI影像中呈小类圆形低信号，且直径小于等于10 mm，病灶周围未见水肿征象；②CT影像中病灶呈高密度，且直径小于等于10 mm，病灶周围未见水肿征象。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析,计数资料以例或百分比表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异判断有统计学意义。

2 结 果

2.1 ICH的SWI及CT结果

根据病灶检出率及诊断结果，SWI对ICH的敏感度为62.12%，特异度为86.39%，CT对ICH的敏感度为65.77%，特异度为54.08%，两组诊断情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2 CMBs的SWI及CT结果

根据病灶检出率及诊断结果，SWI对CMBs的敏感度为86.12%，特异度为84.13%，CT对CMBs敏感度为47.96%，特异度为80.81%，SWI对CMBs诊断准确率明显高于CT(P<0.05)(见表1)。

表1 CT及SWI对ICH、CMBs病灶检出率比较

2.3 ICH及CMBs的共同检查结果

SWI及CT共同检查对ICH敏感度为83.30%，特异度为89.01%，对CMBs敏感度为89.47%，特异度为90.98%，诊断准确率高于SWI或CT独立检查(见表2)。

表2CT、SWI及联合检查诊断准确率对比 %

2.4 上述统计数据表明，磁共振磁敏感成像序列及CT成像技术均能明确显示颅内出血灶的范围及位置；而SWI序列相较于CT，对微小出血灶的显示更为敏感(见图1、图2)。

图1 在SWI成像中，CMBs病灶呈微小类圆形、低信号(如箭头所示)

图2 与图1相同病例，在CT成像中未见异常高密度影

3 讨 论

急性颅内血管病变中，死亡率最高的疾病是ICH，其次是脑梗塞。而引发ICH的原因有很多。其发病急，病情进展迅速，常伴出现意识障碍、肢体麻木以及瘫痪等症状，具有发病率高，死亡率高的特点[3]。根据临床研究表明，如果患者的出血量大于颅内代偿的容积，且没有给患者行治疗干预措施，那么病程将会存在恶性循环。

磁敏感加权成像(SWI)指的是利用磁敏感不同原理检测组织的各部分磁敏感属性，从而达到检查的目的。这是一种新兴的临床检测手段，同T1WI、T2WI等方法存在密度加权像的差异。这种检测方法的分辨率更高，为三梯度回波序列技术[4]。该技术首先形成明显的图像和相位数据，经过滤波处理之后得出相位蒙片。然后结合强度图和最小密度重建环节得出SWI[5],然后利用强度图数据和相位加权相乘运算，去除原图中的脱氧血红蛋白等磁性物质。通过这种数据处理方法可以提升图像的质量，能够检测出静脉血和铁沉积等物质，在SWI图像中这些区域呈现出低信号属性[6]。脑出血后血肿中的血红蛋白会发生一系列的生化改变，而SWI对这种磁敏感差异敏感度很高，因此可以检测到早期的出血。在国外学者的研究中，出现临床症状2.5小时的患者进行SWI检查，可早在出血23分钟时显示出血灶，敏感性明显高于CT，有利于ICH的早期诊断[7]。CT 的成像原理是根据机体不同组织对 X 射线的吸收能力不同而提出的，CT图像主要是用灰度来反映组织的吸收程度，就比如含气的肺组织，其对 X 射线吸收能力低，在CT上则显示为低密度影；若是对X线的吸收呈中等水平，如肌肉等软组织，则在CT 上显示为等密度；若是骨组织等含钙量高者，则在CT上显示为高密度影。

颅内梗塞病变的临床发病率也很高，而在临床表现与ICH相似，如头疼、呕吐、偏瘫、失语，其中比较严重的会出现意识丧失。因此，颅内梗塞病变是需要和ICH进行鉴别诊断的一类疾病。两种疾病采取完全不同的治疗方法，所以尽早准确的诊断对于优化疗效至关重要。脑梗塞发病的原因主要是脑组织缺血，而脑组织出血常常是由于脑部的动脉出现粥样硬化所造成的，该病一般发病缓慢，往往会伴有轻度的意识障碍和血压升高。在影像检查中，脑梗塞的影像学表现为：①在CT平扫中，脑梗死灶大多显示为与闭塞血管供血区相一致的低密度影，边缘模糊，病灶可有占位效应。②在CT增强扫描中，病灶大多呈现为不均匀强化，且形态各异，如脑回状、条状或结节状强化。③在MRI扫描中，T1WI：脑梗塞区域显示为低信号，T2WI: 脑梗塞区域显示为高信号；DWI: 脑梗塞区域显示为高信号且该区与周围组织边界清晰；SWI: 脑梗塞区域显示为中等信号，若是该区域有出血则在影像上表现为点片状低信号[8]。这是脑梗塞与ICH在影像学表现上的重要鉴别点。

临床中判定患者颅内出血的情况首选CT技术，该技术的操作简单，使用方便，成本低，敏感性强。目前CT技术的成像分辨率高，检测时间短，具有定位、定性、扫描范围大、定量等优势。但是该技术在后颅窝内出血和脑干、小脑等微量出血的情况下检测效果不理想。经过比较，在病灶检测中，SWI序列比CT显示得更加清楚，并且SWI可以显示全部病灶，可见在脑出血检查中，SWI序列检测明显优于CT。SWI的其他临床应用磁共振技术发展得很是迅速，其中SWI技术在临床上应用得越来越多，范围也越来越广泛，为临床的诊断和治疗提供了有力的支撑。

SWI序列是目前检测CMBs最敏感、可靠的技术，可以反映颅内微血管病变的状况[9]。CMBs 由于微小血管旁含铁血黄素沉积，引起敏感性改变使磁场均匀性破坏，及SWI在检测血管内静脉缺氧血液和血管外血液产品方面具有高度敏感性，因此 SWI 对检测出血是极其敏感的，通过该技术能够很轻松的检测获得出血位置。在SWI序列中，出血成像所谓卵圆形、圆形等低信号区域。使用SWI技术能够提升临床检测的灵敏性，是一种非常可靠的检测技术，应该是量化 CMB计数的首选序列。除了在微出血的诊断， SWI对临床上高度怀疑低流速的血管畸形的筛查，也有着一定的效果。Reichenbach等的研究表明筛查临床上高度怀疑低流速的血管畸形，SWI是最理想的序列[10]。SWI不仅可以完美地显示颅内比较粗的静脉，还可以清晰地显示如直径小于1 mm的细小静脉；与 MRA相比，SWI在对静脉的显示时不受血流方向及速度的影响是其最大的优势[11]。另外，SWI在帕金森(Parkinson’s disease，PD)、阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)等的疾病中的应用也多了起来；根据临床统计发现，特别是在 PD 和各种非典型帕金森病(Atypical Parkinson’s disease，APD) 之间的区别具有高的误诊率，尤其是在疾病的早期阶段[12]。脑铁沉积已被提出在PD的病理生理学中扮演着重要作用，研究发现PD 患者黑质区的铁含量比正常人多出80%，有学者的研究表明铁沉积的增加是一些神经退行性疾病中神经元死亡的主要原因[13]。SWI对铁沉积较敏感，因此 SWI 的出现为 PD 中体内评估脑铁浓度变化提供了新视角。

综上所述，SWI作为一种新型技术，在ICH及CMBs方面起着至关重要的作用，与CT相辅相成。CT成像快，方便快捷，在临床工作中节约了大量的时间，而SWI在CT检测不到的病变中更显优势。两者在医疗诊断中扮演者不可或缺的角色，为医疗的精准实施保驾护航。