针刺联合正骨手法治疗产后骨盆环损伤综合征的疗效观察

王明星,杜美容,刘伟然,孙映雪,王巍

(唐山市妇幼保健院,唐山 063000)

妊娠是正常的生理过程,为适应妊娠进展和分泌的需要,母体会出现激素分泌变化,体内雌激素、孕激素、松弛素等分泌紊乱,引起生理性骨盆韧带松弛[1]。因此正常妊娠时,女性骶髂关节及耻骨联合活动度增加,以适应胎儿经阴道分娩的过程,如果耻骨联合分离过大或骶髂韧带撕裂、局部骨质血供受阻,可导致产后骨盆环损伤综合征(PRIS),表现为急性或慢性耻骨联合疼痛和(或)骶髂关节疼痛[2]。PRIS患者首选保守治疗,保守治疗复位不充分、复发性 PRIS、症状顽固或伴开放性断裂者需采用手术治疗,治疗方式包括髋关节支具、牵引、糖皮质激素、物理治疗等方式,满意率较低[3]。中医学认为 PRIS因素体气血不足,分泌时骨盆受到影响,损伤气血,产后外邪内侵,阻滞血脉,气血瘀滞,不通则痛[4]。针刺可通畅经络,疏通气血,减轻疼痛。中医正骨手法通过摸、提、接、端等手法放松紧张的软组织,复原正常的关节,对改善 PRIS具有一定优势。本研究探讨针刺联合正骨手法治疗PRIS的临床效果,现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2017年9月至2019年11月在唐山市妇幼保健院就诊的产后 PRIS患者作为研究对象。共纳入患者183例,采用随机数字表法将患者分为对照组、正骨组和联合组,每组61例。对照组年龄20～37岁,平均年龄(28±5)岁;孕前体质量指数(21.12±2.85)kg/m2;初产妇53例,经产妇8例;分娩孕周(39.37±1.08)周;顺产 52例,剖宫产 9例;新生儿体质量(3.57±0.58)kg。正骨组年龄 20～39岁,平均年龄(28±6)岁;孕前体质量指数(21.57±2.43)kg/m2;初产妇 53例,经产妇 8例;分娩孕周(39.08±1.19)周;顺产 56例,剖宫产 5例;新生儿体质量(3.62±0.49)kg。联合组年龄 21～39岁,平均年龄(28±6)岁;孕前体质量指数(22.13±2.85)kg/m2;初产妇 54例,经产妇 7例;分娩孕周(39.32±1.08)周;顺产 55例,剖宫产 6例;新生儿体质量(3.59±0.51)kg。3组患者年龄、孕前体质量指数、产次、分娩孕周、分娩方式、新生儿体质量比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

①孕前无疼痛史,产后耻骨联合、骶髂区、腹股沟、臀部等区域疼痛,有行走困难,步态呈鸭步,“4”字试验阳性、直腿抬高试验阳性、内收受限、被动髋外展等1项或多项阳性,结合超声检测耻骨联合,确诊为产后PRIS;②年龄20～40岁,单胎、足月、头位妊娠;③无产后抑郁、焦虑,沟通交流能力正常;④患者对研究知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并羊水栓塞、子宫破裂、尿路感染等产后并发症者;②合并骨结核、先天性骨盆畸形、恶性肿瘤等疾病者;③合并产前、产后抑郁、焦虑或存在精神疾病者;④合并重要脏器功能不全者;⑤产后剧烈疼痛,无法端坐者;⑥局部皮肤有严重损伤或皮肤疾病,无法施行手法或针刺治疗者;⑦合并强直性脊柱炎、腰椎间盘突出损伤、神经根卡压综合征、腰椎滑脱等疾病者;⑧已纳入或拟纳入其他临床研究者。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予局部制动,硬板床休息,日间休息时间不低于8 h指导患者仰卧位和健侧卧位休息,避免恶露流入伤口,产后 48 h给予骨盆束带固定,以宽 25～30 cm的双层弹力束带环绕束缚骨盆,定性维持骨盆稳定性,以患者未出现不适症状的最大力度进行绑定,每天固定时间不低于8 h。同时给予仿生物电技术治疗,患者取平卧位,治疗前排空小便,电极置于耻骨联合、大阴唇外侧、大腿内收肌,治疗参数为6 000 Hz、50～60 mA,每日治疗1次。

2.2 正骨组

在对照组的治疗基础上给予正骨手法治疗。施术者触诊患者双侧髂后上棘、骶髂关节间隙、腰骶关节及耻骨联合前缘压痛点,触诊得出骨盆复合体错位类型并对其进行整复。骶髂关节后错位整复方法(单髋过伸复位法),以左侧为例,患者俯卧位,左下肢贴近床缘,医者站立于患者左侧,双手环状抬起左下肢近膝处,缓慢牵拉旋转患肢 3～6次后,医者发力上提左腿过伸,左肘置于左骶髂关节下缘,协同施力向下按压,两发力点向相反方向推按,可闻复位响声或手下有复位感,手法告毕。骶髂关节前错位整复方法(单髋过屈复位法),以右侧为例,患者仰卧位,右下肢贴近床缘,医者站于患者右侧,右手握持患侧右踝,左手托起右膝,助手按压患者左下肢膝关节前侧,保持伸直位,医者先半屈曲患者髋膝关节,使其向对侧季肋部或同侧季肋区外侧(以免损伤同侧肋部)屈曲至极限,可闻复位响声或手下有复位感,手法告毕。耻骨分离复位手法(侧卧挤压法),以右侧卧为例,患者右侧卧,右下肢屈曲,左下肢伸直,医者双手重叠于患者髋部,用力反复往下按压数次。

2.3 联合组

在正骨组治疗的基础上给予针刺治疗。针刺选择环跳、曲骨、居髎、腰俞、肾俞、大肠俞及疼痛明显的阿是穴,采用0.30 mm×40 mm毫针针刺,捻转得气,得气后留针30 min,每日1次,每周治疗5 d。

3组均治疗2周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

①干预前后采用 VAS评分评估患者的疼痛程度,VAS评分通过在纸上画一条10 cm的线,0刻度表示完全无痛,10刻度表示疼痛不可忍受,患者根据自身疼痛情况在纸上画下疼痛位置,该位置刻度即为患者的疼痛评分;②干预前后采用 Oswestry功能障碍指数(ODI)评估患者的功能障碍程度,ODI包括10个条目,每个条目根据轻重程度赋分0～5分,ODI=(总得分/评估条目理论最高得分)×100%,ODI越高说明患者的功能障碍程度越严重[5]。

3.2 疗效标准[6]

痊愈:临床症状体征消失,X线摄片显示耻骨联合宽度恢复正常。

有效:临床症状体征有所改善,X线摄片显示耻骨联合宽度缩小。

无效:临床症状体征无明显改善,X线摄片显示耻骨联合无明显变化。

有效率为痊愈和有效患者所占百分比。

3.3 统计学方法

采用SPSS23.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD-t法;计数资料采用率或百分比表示,比较秩和采用检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组干预前后VAS评分比较

干预前3组患者VAS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。干预后3组患者VAS评分均较干预前显著降低(P＜0.05)。干预后3组患者VAS评分比较差异有统计学意义(P＜0.05);正骨组低于对照组,联合组低于正骨组和对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 3组干预前后VAS评分比较 (±s,分)

表1 3组干预前后VAS评分比较 (±s,分)

注:与干预前比较 1)P＜0.05;与对照组比较 2)P＜0.05;与正骨组比较3)P＜0.05

组别 例数 干预前 干预后对照组 61 6.72±1.17 4.32±1.231)正骨组 61 6.91±1.23 2.72±0.851)2)联合组 61 6.86±1.14 2.03±0.921)2)3)

3.4.2 3组干预前后ODI比较

干预前3组患者ODI比较差异无统计学意义(P＞0.05);干预后3组患者ODI与干预前比较均显著降低,差异有统计学意义(P＜0.05);干预后正骨组ODI低于对照组,联合组ODI低于正骨组和对照组,差异有统计学(P＜0.05)。详见表2。

表2 3组干预前后ODI比较 (±s,%)

表2 3组干预前后ODI比较 (±s,%)

注:与干预前比较 1)P＜0.05;与对照组比较 2)P＜0.05;与正骨组比较3)P＜0.05

组别 例数 干预前 干预后对照组 61 46.32±5.13 33.46±4.161)正骨组 61 47.01±6.27 24.56±5.081)2)联合组 61 46.58±5.62 19.23±4.621)2)3)

3.4.3 3组临床疗效比较

正骨组总有效率高于对照组,联合组总有效率高于对照组和正骨组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 3组临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

骨盆环由各韧带将髋骨和骶骨连接而成,前环结构包括耻骨联合和耻骨支,后环包括骶髂关节、周围韧带、骶棘韧带和骶结节韧带,因为其特殊解剖和功能特点,其诊治是骨科医师面临的挑战[7]。妊娠过程中,孕妇为适应胎儿生长、发育的需要,在解剖、生理和内分泌等方面发生一系列变化,常表现为骨、关节、肌肉等各种类型的痛苦症状和不适感[8]。妊娠期体内雌激素、孕激素、松弛素等水平改变,高水平的松弛素增加了骨盆韧带的顺应性,导致耻骨联合疼痛和骶髂关节疼痛,一般情况下产后松弛素影响消失,疼痛会随之缓解,但分娩过程中,如果超过韧带的能力,会导致畸形,产后韧带不能恢复至产前性能,出现关节间微动,出现骨盆功能受限,即PRIS[9]。目前对急性期PRIS尤其是耻骨联合分离＜2.5 cm的患者,西医以短期卧床和骨盆带束缚等保守治疗为主,但效果差强人意,中西医结合治疗逐渐受到临床重视。

中医正骨手法是中医学治疗骨关节疾病的方法,中医正骨手法由多个骨盆关节矫正手法整合而成,通过调节错位关节的对位对线关系,平衡起止点附着于骨盆环结构的肌肉张力,解除关节功能障碍[10-11]。张风菊等[12]将正骨手法运用到产后,可显著降低患者的耻骨联合疼痛发生率。刘洋等[13]采用中医正骨手法治疗PRIS,结果显示,可显著提高PRIS的临床疗效。王向阳等[14]研究则显示,中医正骨手法可减轻PRIS患者的下腰痛评分。本研究结果显示,正骨组患者干预后 VAS和ODI均低于对照组,结果提示,中医正骨手法可改善PRIS患者的临床症状和功能障碍。有学者同样研究指出,中医正骨手法在恢复PRIS患者结构和功能、减轻患者疼痛和提高患者功能恢复有重要价值[15]。

中医学无PRIS之病名,多根据其产后腰痛的特征将其归于“产后腰痛”“产后痹证”等范畴,因为胞胎系于肾,腰是肾之外候,产后劳伤肾气损伤胞络是其发病的重要原因[16]。《傅青主女科产》:“由妇人肾位系胞,腰为肾府,产后劳伤肾气,损伤胞络。”认为产时劳伤肾气,损伤胞脉,复因失血过多,致肾亏血虚,腰为肾之府,肾府失养,则见腰痛。《产鉴·腰痛》指出:“产后腰痛者,为女子肾位系于胞,产则劳伤肾气,损动胞络,虚未平复,而风冷客之,冷气乘腰,故令腰痛也。”认为产后肾气不足,正气不固,寒湿之邪乘虚而入,邪滞腰脉,结而不散,发为腰痛。《傅青主女科》:“产后百节开张,血脉流散,气弱则经脉间多阻滞,累日不散,则筋牵脉引,骨节不利,故腰背不能转侧。”指出产后气虚血滞,血行不畅,腰之经脉闭阻,发为腰痛。针刺同样为中医特殊治疗方法,产后腰痛患者通过针刺治疗,刺激腧穴,疏通经脉,行气活血推动血运,有活血化瘀之功效。环跳为足少阳和太阳两经交会穴,与腰府关系密切,是治疗腰痛的常用穴位。肾俞是肾的背俞穴,肾气输注之处,刺激肾俞可达到补肾固本,健腰、活络止痛之效果。大肠俞属膀胱经穴位,输转各脏腑之气,针刺大肠俞可通经活络,活血止痛。曲骨系足厥阴与任脉之会,具有调经止痛之功效。居髎属足少阳胆经,配肾俞、环跳,可通经活络、散寒止痛,是治疗腰腿痛的常用组方。阿是穴与经穴、经外奇穴一样,也是人体的腧穴,根据经气不通则痛,临床常取明显痛点阿是穴进行针刺止痛。诸穴共奏补肾健腰、通经活络、散寒止痛之功。研究指出,产后PRIS患者为血瘀阻滞、经脉不畅等引起,通经舒络、活血散瘀为主要辨证治疗方法[17-18]。本研究结果显示,联合组干预后VAS和ODI均低于对照组和正骨组,总有效率高于对照组和正骨组,结果提示,针刺联合正骨手法治疗产后PRIS具有增效作用。针刺通过刺激穴位发挥治疗效果,穴位刺激能达到疏经通络、散寒止痛等功效,进而协助减轻患者临床症状,提高患者功能[19-20]。有学者在 PRIS患者中同样给予针刺穴位辅助治疗,有效缓解患者疼痛症状,提高患者盆腔功能[21]。

综上所述,本研究结果显示,针刺联合正骨手法治疗产后 PRIS可减轻患者疼痛,改善功能障碍,值得临床应用。