针刺联合中药治疗卵巢储备功能减退疗效观察

万怡,于莎

(上海交通大学医学院附属第九人民医院,上海 200011)

卵巢储备功能是指人类女性卵巢皮质内含有的原始卵泡。女性没有生产原始卵泡的生理功能,女婴出生后,原始卵泡不再增加,卵巢皮质内的原始生殖卵泡数量不再增加。如果卵巢内卵泡数量不断下降,卵母细胞的质量也下降,可导致受孕率降低,性激素水平下降[1]。实验室检查两次早卵泡期血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)≥10 U/L且＜40 U/L[2],或者促卵泡生成激素/促黄体生成素(FSH/LH)＞3.6 U/L,囊状卵泡数量少于5个以及卵巢反应低下以检测卵泡数少于5个或者周期紊乱为标准。包含上述任意一种即为卵巢储备功能减退[3](decreasing ovarian reserve, DOR),若卵巢储备消耗完全后,可进展为卵巢早衰(prematureovarian failure, POF)[4],甚至进入更年期。

DOR的发病机制目前医学上没有标准定论,有文献认为可能与心理原因、遗传关系、自身的免疫、各种酶缺少、医源性因素及环境毒物有关。近年来,随着生活节奏加快,女性来自工作及生活上的心理压力日益加重,各种不良的情志因素使中枢神经系统及下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴)功能失调,性激素异常的分泌,影响卵巢的正常功能[5]。

DOR早期一般可无明显症状,部分只有月经改变,或者不孕表现,也可一并出现各种症状,如月经周期紊乱、失眠焦虑、情绪不稳等,严重影响女性的生活质量[6]。尤其是,DOR导致的原发性或继发性不孕会影响患者及其家人。

中医学中对DOR的概念没有明确记载,一般根据其临床表现,通过中医辨证论治来诊断和治疗。女性月经、孕育的正常与肝肾两脏关系密切,肝郁肾虚是其基本病机[7]。积极开展DOR的综合治疗,对POF预防工作在临床有着重要意义[8]。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2018年6月至2019年6月在上海交通大学附属第九人民医院南院针灸科就诊的DOR患者60例,按随机数字表法分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组年龄最大40岁,最小35岁,平均(35±3)岁;对照组年龄最大39岁,最小33岁,平均(33±5)岁。两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《妇产科学》等[9-10]制定。40岁以内出现月经先后不定期、月经量少、闭经、不孕,两次卵泡期血清FSH和黄体生成素(luteotropic hormone, LH)检测符合10 U/L≤FSH＜40 U/L或FSH/LH＞3.6 U/L。

1.2.2 中医辨病辨证标准

参照《中医诊断学》[11]《中医妇科学》[12]中关于月经病肝郁肾虚证辨证标准拟定。主症为月经周期紊乱,月经量正常或少,抑郁失眠,月经前乳房胀痛、心烦易怒,腰膝酸软;次症为经色暗红(和)或夹血块,伴头晕耳鸣、胸胁胀满、痛经、时常叹息;脉沉细或沉弦或弦细。以上主症必备,次症1至2项加脉象即可辨证。

1.3 纳入标准

①年龄20～40岁;②符合DOR的西医诊断与中医辨病辨证;③主动参加本次临床研究,按时配合复诊与随访,完成指标观察与记录,并未同时服用其他相关药物治疗。

1.4 排除标准

①在6个月内曾使用性激素类药物的治疗者;②因卵巢切除引起的卵巢早衰;③有精神相关疾病;④因多囊卵巢综合征、垂体肿瘤、子宫和输卵管等因素引起的月经失调和不孕。

1.5 脱落标准

治疗过程中未按规定要求用药,资料不全者或自行退出者。

2 治疗方法

2.1 对照组

中药口服,采用二仙汤加减,具体为仙茅 18 g,仙灵脾(淫羊藿)15 g,柴胡 12 g,当归 12 g,丹参 15 g,菟丝子30 g,炙甘草12 g,武火转文火煎制后服用,每日1剂,每日2次,连续服用3个月。

2.2 治疗组

在对照组治疗的基础上采用针刺治疗。主穴取关元、大赫三角或中极、气穴三角(两组交替使用),神阙、子宫三角;配穴取气海、血海、太冲、三阴交、肾俞、肝俞、十七椎。腹部腧穴采用热补法,背部腧穴采用浅刺法,肢体腧穴采用导气法。热补法[13]是在烧山火手法基础上变化的手法,手法提取烧山火针刺手法要领和手法意指达到的效果,操作时在进针后用极慢的速度慢慢往下插,压手紧按不松,不使气散,持续1～3 min,患者针下有热感产生。从月经来潮或撤退性出血第 5天开始,隔日1次,连续治疗3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Kupperman指数评分

临床症状与体征采用Kupperman指数评分法[14]进行统一评分,列出此疾病常见的症状,包括潮热自汗、失眠焦虑、激动、抑郁、眩晕、疲乏、头痛、心悸、性交痛、泌尿系症状等。根据症状的严重程度乘以相应系数(1～4),若无此症状计为0分,偶有症状计为1分,症状持续计为2分,影响生活计为3分,由患者自行打分,最后相加得出总分。

3.1.2 血清激素水平

血清FSH、LH、雌二醇(E2)水平,治疗前后检测所有患者的卵泡期(月经来潮第3～5天,或撤退性出血第3～5天),血清FSH、LH、E2水平,闭经患者检测时间不限。

3.1.3 中医证候评分

根据肝郁肾虚证中医辨证标准,将主症5项(第1项和第2项2选1)和次症5项依次列出,根据重、中、轻、无的程度,分别赋予主症6、4、2、0分和次症3、2、1、0分。最后相加得出评分。

3.2 疗效标准

根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[1]拟定,疗效评定标准分为4级。疗效指数(N)=[(治疗前中医证候评分－治疗后中医证候评分)/治疗前中医证候评分]×100%。

治愈:不孕症患者治疗期间或治疗3个月内成功受孕;月事至,周期恢复正常;血清性激素数值正常,N≥95%。

显效:治疗后3个月内,月事至,周期、经量接近正常,临床症状好转,血清数值较之前提高,70%≤N＜95%。

有效:治疗后3个月内,有月事,但周期时有紊乱,30%≤N＜70%。

无效:治疗后3个月内,无月事,且周期仍无规律,N＜30%。

3.3 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;不满足正态分布比较采用秩和检验;计数资料比较采用卡方检验。检验为双侧检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为86.7%,对照组为66.7%,两组比较差异有统计学意义(χ2=10.07,P＜0.05),治疗组总有效率高于对照组。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后Kupperman指数评分比较

两组治疗前Kupperman指数评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗前后Kupperman指数评分比较,差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组治疗后Kupperman指数评分与对照组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后Kupperman评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后Kupperman评分比较 (±s,分)

组别 例数 治疗前 治疗后 t P治疗组 30 22.79±4.40 10.99±1.38 3.58 ＜0.05对照组 30 23.47±4.85 13.23±1.69 2.31 ＜0.05 t - 1.86 2.59 - -P - ＞0.05 ＜0.05 - -

3.4.3 两组治疗前后激素水平比较

两组治疗前激素水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗后FSH、LH水平及FSH/LH值下降,低于同组治疗前和对照组(P＜0.05)。治疗组治疗后E2水平上升,高于同组治疗前和对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后激素水平比较 (±s)

表3 两组治疗前后激素水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 FSH(mIU/mL) LH(mIU/mL) E2(mIU/mL) FSH/LH治疗组 30 治疗前 19.65±3.01 5.39±1.55 45.24±18.27 3.59±1.79治疗后 10.44±3.591)2) 4.68±1.991)2) 50.47±20.871)2) 2.54±0.271)2)对照组 30 治疗前 21.42±3.47 5.27±2.19 42.12±14.28 3.57±1.43治疗后 12.13±3.88 4.44±2.47 46.88±16.77 2.88±0.49

4 讨论

卵巢储备功能减退病因机制多而且复杂。西医多采用性激素替代疗法,对于无妊娠要求的患者,保证月经来潮,其治疗目的是保证子宫内膜周期性脱落,防止内膜病变。但治疗不孕症患者的疗效尚未突出,因为即使行试管婴儿,即胚胎移植,这也不能解决DOR患者卵巢功能低下,因此,体外受精方法的成功率仍较低[15]。

中医学认为肾为先天之本,肾藏精,天癸为肾产生,子宫与肾相连,这是产生月经和生育胎儿的重要物质基础。月经的正常来潮和正常的经量都关系于肾。《素问·上古天真论》:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”说明天癸的生成与耗尽都取决于肾气,主宰着女性生殖,肾水缺乏,月事不下,天癸和女子月事息息相关。《圣济总录·卷一百五十三》:“妇人所以无子者,由于冲任不足,肾气虚寒故也”,说明肾气虚是导致不孕的病因。另外,肝肾关系密切,肾脏贮藏精液,肝脏贮藏血液,天癸是共同源头,肾脏精液贮藏充盈,肝脏血液充足;肝脏控制排水,肾脏控制封闭的储存。两者一起打开和关闭,储存和排泄是有序的,然后月经来潮。肾虚,则肾精生化无源,月经不能如期而至。肝郁,则肝气不能疏泄,肝血亏损,月经量少。现代医学也逐渐证明了肾-天癸-冲任-胞宫轴与下丘脑-垂体-卵巢轴的相关关系。可见,肾精亏虚为根本,肝郁是卵巢储备功能减退的主要原因[16]。

众所周知,冲任二脉的调和对妇科的正常功能起着至关重要的作用。任脉主干循行于腹部,为“阴脉之海”,又与冲脉、肾经同起于胞中,有“任主胞胎”之说。冲脉为“十二经脉之海”,通行、渗灌十二经脉气血。又与肾经并行,与胃经会于气街,合于宗筋,承受先后天的精气,为“五脏六腑之海”。妇人月事经候不调,多因冲任损伤。《景岳全书·妇人规》:“经本阴血也,何脏无之,唯脏腑之血皆归冲脉,而冲为五脏六腑之血海,故经言太冲脉盛则月事以时下,此可见冲脉为月经之本也。”冲任二脉在经血的产生与运输方面产生了重要的作用。若冲任二脉气血亏损,则不能运输五脏六腑之气血,气血到达不了胞宫,而使月事不能如期而至。冲任与多种影响卵巢功能的因素息息相关,若冲任失调,脏腑、气血、经络失调会对月事产生影响,进而对卵巢的功能产生不良影响。

现代医学的发展进一步证实了补肾调冲任二脉可以调节卵巢功能;能够不同程度增加阴道角化细胞指数和子宫指数,调整血清中性激素水平,促进卵泡生长,增强细胞凋亡,抑制基因blc-2的表达,正向调节卵巢卵泡的雌激素受体(ER)和促卵泡生成素受体(FSHR)[17]。

二仙汤主治肾阴、肾阳不足,肝肾阴虚而引起的虚火上炎之更年期综合征,用以补益肝肾,滋阴养血。此处用以治疗肝郁肾虚引起的卵巢功能减退。有研究表明,二仙汤可以促进卵巢分泌性激素[18]。仙茅、仙灵脾均入肾经,重在补肾,配以柴胡疏达肝气,菟丝子养肾精,丹参、当归养肝补血,炙甘草调和诸药,起到补肾养肝填精之用。

针刺热补法多用于腹部腧穴,可起到温寒补虚、补益肾精的作用,将此法用于妇科疾病以暖胞宫。热补法针刺运用在此处,可加强针感与疗效。取穴方面,采用腹三角配穴法,冲为血海,任主胞胎,二者与生殖机能密切相关,又因冲脉循行并于足少阴肾经。腹三角配穴法为关元、大赫三角或中极、气穴三角(两组交替使用),神阙、子宫三角。大赫为足少阴与冲脉的交会穴,调理冲任之气。气穴属足少阴肾经与冲脉之会,主治妇人月事不调。关元、中极均为任脉与足三阴交会穴,培补元气,调节气血。三阴交为脾经穴,又为足三阴交会穴,可通调脾肝肾之气。子宫为经外奇穴,位于中极穴旁开3寸处,治疗子宫疾病,滋养胞宫。气海属任脉,补气行气。血海属足太阴脾经,益经和血。太冲属足厥阴肝经,调理肝气。肾俞、肝俞两穴可以补益肝肾。十七椎乃经验奇穴,并且位于督脉,既可增强调节冲任、温阳活血,也有补益肝肾之功。

所谓不变,即是天地阴阳运行规律不变,一年仍有四时,一天总有日夜,在于人身,脏腑未变,经络亦存;所以针法仍要以《内经》为根,此为不变。然而时世的更替,环境的变化,现代科技的发展,改变了人们的思想,改变了人们的体质,改变了人们的生活方式,所以针法在不离根本的前提下也要随之改变,灵活调整针法方案。本研究运用热补法治疗 DOR,着重选取冲脉、任脉以及肾经穴位等。冲为血海,任主胞胎,经本于肾,且冲、任同起于胞中,其在下腹部所经路线正是女性生殖器官所在部位,冲、任经气又参与月经产生的活动,与其关系密切,选取以上经络既符合局部选穴的原则,又体现了“经脉所通,主治所及”的思想。临床上妇科病多见气血亏虚,脉络瘀阻,基于以上几条经脉的调治,运用热补法补益气血,调摄冲任。

本临床研究证明,针刺相关穴位可以增加卵巢生理功能,延迟衰老,并增加女性雌激素即E2水平,使下丘脑-垂体-性腺轴的功能发挥得更好[19]。针刺对治疗DOR有确切的疗效。

综上所述,热补法针刺联合中药治疗DOR能够提高治疗效果,调节患者体内性激素水平,有利于患者的预后,具有明显的临床优势。