腹腔镜完全腹膜外疝修补术与开放Lichtenstein疝修补术治疗腹股沟疝的临床效果比较

姚志勲 彭启全 姚少霖

(汕头市潮阳区人民医院普外科，广东 汕头 515100 ；2 中山大学汕头附属医院普外科 )

腹股沟疝修补术是普外科最常见的手术，据统计，全世界每年有2000多万例的手术[1]。对于成年腹股沟疝行腹腔镜疝修补术常用的手术方式有3种，分别为腹腔内置网法(intraperitoneal onlay mesh technique,IPOM)、经腹腹膜前入路法(transabdominal preperitoneal approach,TAPP)和完全腹膜外入路法(totally extraperitoneal approach,TEP),TAPP由于需要进入腹腔，有可能出现腹内脏器损伤等并发症；而IPOM由于补片直接与腹内脏器接触，需要钉合固定，价格昂贵、有可能与肠管粘连等并发症，应用较为局限，不推荐作为腹腔镜手术的首选方法[2]。据瑞典国家注册局2015年的统计，对于腹股沟疝修补技术的应用，其中Lichtenstein无张力修补术64%，TEP占25%，TAPP占3%。而德国Herniamed注册中心统计了2009年-2016年间的数据：TAPP占39%，TEP占25%，Lichtenstein无张力修补术占24%[3]。可见 TEP手术及开放的Lichtenstein无张力修补术在腹股沟疝手术中占有非常重要的地位。本文通过对此2种手术方式的可行性及安全性进行对比分析，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2016年1月-2018年3月在中山大学汕头附属医院及汕头市潮阳区人民医院普外科住院、诊断腹股沟疝择期行手术病人，符合入组与排除标准患者为研究对象，随机分为TEP组及Lichtenstein组。2组病例的一般资料比较无统计学意义(P>0.05 )，具有可比性，见表1。入组标准：(1)年龄为20-70周岁，经临床确诊单侧原发性腹股沟疝；(2)无手术禁忌证。排除标准：(1)有恶性肿瘤、腹部手术病史；(2)妊娠期、认知障碍患者；(3)出血性疾病史；(4)血液透析患者。

表1 2组一般资料比较

2 方法：研究及手术方式：采用前瞻性，随机，双盲，对照组对照研究。将符合入组与排除标准病人依次取对应的随机表上数字随机分为Lichtenstein组及TEP组。Lichtenstein组采用连续硬膜外麻醉；开放切口长约6-7cm；疝囊高位游离不结扎，直接回纳入腹腔；选用强生公司13cm×7cm大小聚丙烯网平片，可稍微修整，补片外侧超过内环5cm，塞进腹外斜肌腱膜下；下方超过耻骨结节2cm；用普理灵缝线缝合固定在腹直肌前鞘的耻骨止点；下缘与腹股沟韧带连续缝合[4]。TEP组采用连续硬膜外麻醉；脐下为观察孔，脐与耻骨连线的上1/3和中下1/3的部位为操作孔；利用推镜法扩展间隙；小的疝囊直接完整分离下来，对于大的疝囊，予游离后近端结扎，远端旷置；补片全部遮盖肌耻骨孔(myopectineal orifice)：上为联合肌腱，下为耻骨支和耻骨梳韧带，内为腹直肌，外为髂腰肌为标准[5]，选择中号或大号补片，不予固定。

3 观察指标：记录手术时间、住院费用、术后住院天数、切口感染例数、血清肿例数、随访24个月内复发病例数。根据视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)标准，即在纸上面划1条10cm的横线，线的左端为0，右端为10；0表示无疼痛，1-3为轻度疼痛；4-6为中度疼痛；7-10为重度疼痛，不能入睡。让病人根据活动后腹股沟区疼痛的程度，记录术后4小时、12小时、24小时及1周、4周的疼痛数据。

4 统计学分析：应用SPSSS 21.0软件包进行数据统计分析，2组样本率采用四格表x2检验或Fisher精确概率法进行比较；计量资料采用t检验进行比较，以P<0.05认为差别有统计学意义。

5 结果：所有手术均顺利完成，Lichtenstein组出现切口感染4例，予换药后愈合；2组共出现血清肿10例，7例经保守治疗后自行吸收，3例出院后在门诊予穿刺抽液后愈合。随访术后2年内Lichtenstein组复发1例。TEP组术后4小时、12小时、24小时、1周 VAS评分、术后住院天数及切口感染与Lichtenstein组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；而2组在术后4周 VAS 评分、手术时间、住院费用、血清肿、复发率方面则无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

表2 2组患者临床指标比较

表3 2组患者术后并发症发生率的比较(n，%)

讨 论

目前针对腹股沟疝的手术方式众多，对于哪一种手术方式为首选还没有定论[1-2]。据美国疝的数据库(AHSQC)2019年的最新统计，在4613例腹股沟疝中，有42%的病人是做开放手术修补的，40%的病人做腹腔镜修补，18%的病人是做机器人辅助手术修补的；而所有手术方式的术后并发症发生率无差别[6]。对于成人腹股沟疝尽管手术方式多样，但采用人工网片进行修补成为首选[1-2]，有前瞻性研究表明补片对睾丸及精液并无不良影响[7]。也有学者统计分析补片对男性生育无影响[8]。

开放无张力疝修补术最具有代表性的是lichtenstein术，在1986年由美国疝专家李金斯坦首次提出，其方法是用一网状补片缝合于腹股沟管后壁，代替以往的张力修补[9]。直到现在，lichtenstein无张力疝修补术仍然是世界范围内最常用的手术方式，其安全性高、复发率低[2、10-11]。1975年，雷内·斯托帕(Rene Stoppa)首次提出用大网片从腹膜前位置覆盖整个肌耻骨孔[12]，他认为，根据物理原理(压力=力/面积)，这意味着来自腹腔内的压力将被分配到较大面积的网片上，从而体现“无张力”。然而，缺点是Stoppa手术需要腹壁的大切口以进行腹膜外放置补片。1992年，McKernan和Law首次报告了TEP术[13]，这是将Stoppa手术加入了微创的理念，随着腹腔镜技术的进步，这一手术操作通过在腹膜前间隙的分离，放置大张补片，不需要缝合固定，避免了进入腹腔引起的并发症，具有伤口小，术后疼痛轻，康复快等[14]特点。本研究中，选择最常用的开放Lichtenstein疝无张力修补术及TEP进行对比，2组均术后随访2年仅Lichtenstein组复发1例，这应该与术中所放补片足够大有关，但由于随访时间较短，对于远期复发率未能统计。本研究TEP组选用的巴德3DMax补片比Lichtenstein组选用的网平片贵，但由于TEP组术后住院时间短，2组间住院费用无统计学意义。在TEP组术中分离腹膜前间隙时，有15例出现腹膜破口，我们的经验是用小号聚合夹夹闭；如果发现气腹，可用气腹针在腹直肌外侧平脐处穿刺排气[5]。有少数病人会出现肩部放射痛，可让麻醉师增加镇静药物，该组所有病例在连续硬外麻醉下均顺利完成手术。TEP组在81例术前诊断腹股沟斜疝病人术中发现合并股疝6例，我们知道，TEP手术补片必须覆盖整个肌耻骨孔(myopectineal orifice)，这里面就包括了3个薄弱部位，即直疝三角、股环、内环口。可见，TEP手术方能够避免遗漏复合疝。

在TEP和Lichtenstein技术之间，我们发现TEP术能减轻患者术后早期疼痛，促进患者早日恢复日常活动，但随着时间推移，在4周时2组间活动后腹股沟区疼痛程度已无差别。TEP手术并不会增加患者的住院费用、血清肿及复发率[15]；相反，由于切口小，创伤小[16]，能减少切口感染率。我们建议，当外科医师有足够的腹腔镜手术经验时，TEP技术还是具有明显的优势。从麻醉方式看，持续硬膜外麻醉能够很好完成手术，相比较全麻气管插管，能节省治疗总费用。