分析胫骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎并膝内翻的效果

谢 伟 尚宏喜 孙 炜(通讯作者)

(深圳市第二人民医院，广东 深圳 518035 )

膝内翻是临床上出现的一类畸形状况，主要是因为患者膝关节内侧负重所造成。在长时间的负重下会致使患者内侧胫骨关节面出现畸形，这不仅影响患者正常的功能，还会对患者的局部循环造成压迫，促使患者的膝关节出现疼痛，丧失功能[1]。若不能第一时间将这种负重解除，膝关节很容易出现骨性关节炎，从而出现骨质增生与疼痛，对患者的日常生活造成严重的影响。要想消除这种状况就需运用人为的方式行胫骨高位截骨术，对下肢出现的异常的力线加以改善，对膝关节出现的超负荷解除，对内侧的软骨展开修复，这从根本上可以改善患者的循环，降低患者的疼痛程度[2]。本研究对选取的患者实施胫骨高位截骨治疗，观察治疗效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取时间为2018年9月-2019年9月22例膝关节骨性关节炎并膝内翻患者，男女之比为9:13；年龄50-78岁，平均(60.3±5.9)岁。选取的患者均知内情，并自愿签约知情同意书，由医院伦理委员会批准后开展。

2 方法：患者采取仰卧位，常规消毒铺巾。麻醉起效后，在内侧关节线上皮肤做解剖标志，自鹅掌前缘做切口长6-8cm，方向朝后上方，促使鹅足止点显露，在近侧以尖撬将鹅足朝远端撬开，将内侧副韧带的前层远端纤维切断。在截骨之前，协助患者伸直患肢，在透视作用下对膝关节位置调整，至获取AP影像。于AP位上将内踝与外踝对齐。旋转患肢到髌骨在前方位置。于透视作用下，向胫骨头部打入2.5mm克氏针共2枚，指示截骨方向。合理设置截骨位置，将摆锯放在两枚克氏针之下，实施横断面截骨。术前对截骨的角度进行设计，以患者膝手术后胫骨与股骨角外翻角度的9°为依据，手术示意图如下图所示：在X的透视下对自体髂骨植骨，楔形骨头外部边缘的高度以5-13mm为主，另外选取部分碎骨植入到截骨的间隙中。利用AO器械提供的Tomofix钢板进行固定。术后第2天为患者实施膝关节活动与康复功能锻炼，术后1-2天患者开始拄拐下地，部分负重，3-6周后开始完全负重，手术中不用采用石膏，仅为适当减少负重。

图1 手术示意图

3 观察指标：(1)观察患者术前术后的视觉模拟评分(VAS)，评分标准为：疼痛最轻：0分；疼痛最严重：10分；(2)观察全部患者骨折愈合时间，时间越短越好。(3)观察患者术前术后的膝胫骨角角度，角度越低越好。

5 结果

5.1 患者术前术后VAS评分对比：术后患者的VAS评分较之患者术前的评分明显更低(P<0.05)。见表1。

表1 患者术前术后VAS评分比较

5.2 患者骨折愈合时间：全部患者中，骨折愈合时间最短的患者为9周，最长15周，平均骨折的愈合时间为(12.6±3.0)周，效果十分显著。

5.3 患者术前术后膝胫骨角角度对比：术后患者的膝胫骨角角度较之术前明显变小(P<0.05)。见表2。

表2 患者术前术后膝胫骨角角度比较

讨 论

膝关节内翻是一种常见的关节畸形，不仅会影响患者的工作与生活，还会对患者造成心理上的折磨[3]。膝内翻患者多数是因为膝关节内负重力过度会导致患者关节内关节软骨水分减少。因为这种水分的丧失会导致软骨细胞出现破裂甚至坏死迹象[4]。从研究中可以得出：软骨细胞坏死变性可以将人体中的酶释放出来，从而破坏关节内部的胶原纤维结构将患者的病情加重。少部分软骨细胞代谢会有所增强，钙质会逐渐沉积，从而形成骨赘，这在无形中会从另外一方面将患者的负荷加重，使得患者的畸形变的更为严重。在长期过度负重的影响下，会致使患者的关节疼痛难忍，从而诱发骨关节炎。运用胫骨高位截骨术可以在较短的时间内对患者的疼痛进行缓解，将关节的负荷全面降低，促使畸形关节重新恢复正常结构[5]。这种手术方法可以对患者畸形的血液循环加以改善，效果也极为常见，对血液供应的改善可以加速患者关节的恢复。这种手术方式具备较强的优势，在保留膝关节功能的基础上对畸形进行纠正，可以缓解患者长时间内膝关节疼痛，确保膝关节功能不会受到影响。手术结束后仍然可以从事较高强度的工作，这对于年龄较小的膝关节骨性关节炎患者比较适合。手术疗效下降后，2期依然可以实施人工膝关节置换术。另外，因为截骨的骨骼愈合相对来说较快，不愈合的发生情况相对较低，手术的整个操作过程相对来说比较简单，手术选择的钢板较好，对患者固定后可以较早恢复患者的功能活动。种种迹象表明，实施钢板内固定可以对患者的症状有效加以固定，对患者的膝关节功能进行改善，是治疗膝关节骨关节炎一项较好的方法。

实施内侧胫骨高位截骨术，有学者运用鹅足区斜切口，由于患者很可能实施人工关节置换术，为避免与2次手术切口有冲突现象，运用胫骨结节内侧2cm前方直切口。这种切口会导致隐形经髌下肢出现损伤，患者胫骨结节外的小片皮肤会有迟钝之感，3-6个月后会逐渐恢复。为使患者在术后迅速恢复，让患者坐于床旁膝关节屈曲，练习关节活动度，并逐渐增加次数(5次/d开始)；术后3个月开始扶拐负重行走并逐渐加量，同时加强股四头肌训练。膝关节在正常的情况下，一般均是内侧负重多，外侧负重较少。若患者胫骨有内翻畸形存在，会使得内侧软骨压强增大，超过软骨承受范围，造成软骨磨损的恶性循环，形成内侧骨关节炎。因此，需适当减少负重。手术在实施的过程中需固定钢板，但是多种钢板在术中以及术后精准度会不够，关节功能也会受到相应的限制，本研究选择的钢板是AO器械提供的Tomofix钢板，不仅设计简单，且插入相对简单，方便手术医生更好的把持。除此之外还具有较强的抗旋转能力，这就需根据手术的实际情况最大程度对患者的截骨面进行加压，术中角度导向器需从0°-50°随意调节，根据手术的术前设计对截骨角度合理进行调节，确保手术的实际效果。不管何种手术均存在一定的影响因素，容易诱发不安全事件[6]。因此，实际手术在施展过程中，应合理选择切口位置，合理把握钢板的角度，调节胫骨的位置。对于骨质疏松患者而言，具有较高的截骨塌陷率，必要时采用石膏加以固定，增强其稳定性[7]。本研究中对患者实施胫骨高位截骨术治疗，患者的视觉模拟评分(VAS)明显降低，骨折愈合时间也较短，膝胫骨角角度得到明显缩小，效果极为显著。这一结果与黄竞敏学者所进行的研究结果相一致，充分表明这一手术方式的可行性，临床具有较高的应用价值。

综上所述，治疗膝关节骨性关节炎并膝内翻采用胫骨高位截骨术治疗，可降低视觉模拟评分(VAS)，缩短骨折愈合时间，缩小膝胫骨角角度，临床值得大力推崇。