急性Stanford B型主动脉夹层真腔次全闭塞治疗——单中心病例系列报道

方志勇， 王 庆， 欧阳尚， 田壮博， 谷 鹏， 向 华， 向 斌

血管破裂并非急性主动脉夹层（aortic dissection，AD）唯一的致死原因，脏器灌注不良引起的高病死率同样值得关注。早期研究表明Standford B型AD伴发截瘫患者病死率为100%，伴发脑卒中患者病死率为67%，发生肾脏和肠道缺血患者病死率为50%～90%，并发下肢缺血患者病死率约为33%［1-2］。Uchida等［3］研究认为AD继发脏器灌注不良的主要发生机制可归纳为胸腹主动脉处血管真腔受压造成的脏器缺血（Ao型缺血），AD撕裂累及某脏器血管造成受累血管真腔被假腔所压迫引起的缺血（Br型缺血）。Ao型缺血往往由于发病过程急骤，缺血病变范围广泛，侧支循环代偿不良等原因造成较高的致死率和致残率。2016年1月至2019年12月湖南省人民医院共收治39例急性B型AD真腔次全闭塞患者，现分享诊疗经验如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组39例急性AD患者。男∶女为30∶9，年龄26～78岁，平均（47±21）岁，发病时间3 h至21 d。胸背部疼痛21例，胸腹痛12例，腹痛6例，伴有下肢疼痛、麻木、乏力等不同症状17例。既往有高血压37例，冠心病10例，糖尿病12例。39例患者术前均接受主动脉CTA评估，近端破口均位于胸主动脉或主动脉弓部，远端破口多位于腹主动脉区和髂动脉区，均表现为胸降主动脉真腔线样征或闭塞。缺血灌注不良的受累脏器中双下肢均受累8例，单侧肢体受累9例；腹腔干或肠系膜上动脉受累12例，肾动脉受累18例。

1.2 手术方法

39例患者均接受主动脉覆膜支架腔内隔绝术，术中根据近端破口位置决定是否同时行左颈动脉或左锁骨下动脉重建修复（含支架开窗、烟囱支架）［4］。主动脉覆膜支架经单侧股动脉植入，根据第1枚支架植入后病变段血流恢复情况决定是否同期行胸主动脉、腹主动脉、肠系膜上动脉、肾动脉或髂动脉支架成形术。对于肠道、肾脏和下肢严重缺血患者，术后行二次腔内治疗、血液透析，以纠正病因和预防再灌注损伤。

2 结果

39例患者共植入主动脉覆膜支架51枚（植入1枚27例，2枚12例），支架总长180～270 mm，平均（200.4±57.6）mm，支架远端AD真腔直径、面积放大率分别为10.4%、44.0%；同时植入腹主动脉裸支架3枚，肠系膜上动脉支架8枚，髂动脉支架12枚，颈动脉原位开窗或烟囱支架9枚，锁骨下动脉开窗或烟囱支架枚17枚。介入治疗技术成功率为100%。典型患者治疗前后影像见图1。围手术期并发症：肾功能不全15例（38.5%，其中2例死亡），予以连续性血滤治疗；一侧肾动脉完全假腔供血5例，遂接受覆膜支架开通；中重度肠道缺血表现8例（20.5%），其中6例接受二次腔内治疗，1例保守治疗后好转，1例出现腹膜刺激征行开腹手术，术后死于酸中毒和多脏器衰竭。17例伴有下肢症状患者中共植入支架12枚（5例植入2枚）。围手术期死亡率为7.7%（3/39），死因主要为重度肾功能不全、酸中毒和多脏器衰竭。

术后随访6～25个月，平均（13.6±7.6）个月。5例失访，失访率13.9%（5/36）。随访内容包括症状改善情况、移植物位置和形态、假腔直径和血栓变化。完成随访患者随访期无新发死亡，无脑卒中、肠坏死、截瘫和截肢等新发并发症，10例肾功能不全指标明显改善。影像学无新发夹层和脏器灌注不良征象，支架段假腔完全血栓化率为80.6%（25/31），其中支架段主动脉完全重塑率为68%（17/25），多数患者夹层远端还存在不同程度的破口或假腔。

图1 典型患者急性Standford B型AD真腔次全闭塞治疗前后影像

3 讨论

近年腔内技术和器材快速发展，推动了AD治疗从巨创向微创转变。伴随着对AD认识不断深化，粗放型治疗理念正逐渐向精细化和个体化方向进步。对于复杂性AD，在治疗理念和技术细节上仍存在较多争议，脏器灌注不良的特殊病况是其中之一。本研究主要针对脏器灌注不良中的Ao型缺血，在治疗时机、方案理念和技术细节等方面进行单中心经验总结与分析。

在治疗时机上，有meta分析结果提示急性Standford B型AD围手术期病死率是慢性AD的3倍，并发症发生率是慢性AD的2倍［5-6］。由于急性期AD患者主动脉内膜和外膜均处于炎性反应的活跃不稳定状态，并不如慢性期纤维机化内膜层更能适应植入支架的径向支撑力，因此部分专家推荐认为对急性AD患者适合2周后行腔内修复术，彼时病变的主动脉血流动力学更趋稳定，手术并发症更少，术后血管重塑更佳［7-8］。但是对于真腔次全闭塞、Ao型缺血的B型AD患者，本研究与部分专家的意见相同，认为治疗时间窗越短，患者预后或许会更好［9］。因为该型AD进展较为迅速，缺血脏器面积大，侧支循环代偿差，预后往往不良，尽快手术开通闭塞的主动脉真腔，恢复真腔和分支血管正向灌注压，将使患者获益最大化。

在方案理念上，B型AD经典方案，即是将支架移植物近端锚定于第1破口近心端正常管壁，远端留置于AD动脉真腔，以达到隔绝破口、恢复真腔血流、诱导假腔血栓形成的目的。多数B型AD患者在近端植入1枚支架后，远端真腔会恢复至几乎正常管径，但对于真腔次全闭塞的Ao型缺血患者，由于术前即存在假腔内灌注压过大，甚至真腔闭塞继发血栓等问题，即使近端长支架仍存在径向支撑力不足的可能，支架远端真腔开放不全和内脏器官持续灌注不良的问题依然存在。此外，急性期真腔次全闭塞AD患者近端破口一般较大，严重撕裂的内膜较为脆弱，且力学作用更为复杂，置于弯曲主动脉内的近端支架自身弹性回直势能仍是不可忽视的并发症因素。即使目前在支架设计上已考虑到血管管径锥度的影响，但10%～15%渐细的远端支架相对于胸主动脉远端完全闭塞的管腔仍显巨大，这也是造成远端新发破口的潜在原因之一［10］。结合本研究的临床疗效，对于Ao型缺血的B型AD，尤其是超过2周患者，两段式支架或许可作为优选策略。两段式支架不仅能缓解被假腔过度压缩的血管，起到加固动脉壁的作用，而且可限制支架过度扩张并降低弹性回直势能，减少支架对脆弱内膜的损伤；同时最大限度恢复真腔管径，也有利于降低假腔压力并促进血管重塑［11］。当前各家中心应用两段式支架的方案大概有两种，一种为2枚覆膜支架，另一种是近端覆膜支架远端裸支架［12-14］。本研究更推荐后者，原因一方面担心远端覆膜支架会遮挡过多肋间动脉，增加截瘫风险，另一方面考虑到真腔次全闭塞的AD远端破口多位于膈肌以下腹主动脉内脏区或髂动脉，如果降主动脉段存在远端破口，反而可有效降低假腔压力，不易出现假腔压迫真腔所致次全闭塞状况。目前部分公司已有上市或临床试验支架（近端覆膜支架，远端裸支架），还有设计为远端网孔状覆膜支架，一定程度上解决了真腔支撑和维持肋间动脉灌注的两难问题。

在技术细节上，针对次全闭塞的Ao型AD，要强调近端封堵全，远端支撑足的要点。近端要封堵全，即Ao型AD往往近端破口流量较大，如果远端未出现相应破口，假腔压力无法得到较好释放，真腔过度压迫而闭塞，因此近端完全封堵第1破口是恢复远端闭塞段压力的关键。为了彻底封堵近端较大的破口，锚定区必要的延长也是不得已选择。对早期病例，本研究甚至通常需要封堵左锁骨下动脉，术后根据上肢和椎动脉窃血程度选择是否二期手术。后期术中左锁骨下动脉原位开窗或预开窗技术较好地解决了左锁骨下动脉重建问题［15］。国产单分支支架也是一种很好选择，但该支架系统需要在降主动脉段推送支架和左锁骨下动脉牵张导丝的操作，会增加闭塞区内膜损伤和支架移位风险，需要较为熟练的术者配合应用。结合文献报道，远端真腔支撑要充足，对腹腔真腔闭塞段不能完全开通者可行腹主动脉裸支架植入，对伴有Br型内脏动脉或下肢缺血患者还需同时重建分支血管［16-17］。本研究对有些患者予一期重建，对部分患者视术后病情进展行二期重建，重建时机需根据个体化治疗方案。

临床实践中闭塞真腔开通的难点在于如何判断真腔。尤其是对于多发破口患者，导丝可能在髂动脉或腹主动脉即进入假腔，判断失误导致支架释放于假腔将是灾难性后果。无论是从AD累及侧还是未受累侧股动脉入路，最重要是结合术前CT、术中多次造影进行判断，推荐在髂动脉分叉、腹主动脉内脏区、降主动脉肋间区和主动脉弓，均要用猪尾导管反复确认。此外，部分学者建议当难以逆行开通闭塞主动脉时，上肢入路顺行真腔开通也是可选方案［17-18］。但事实上，面对不同患者需要考虑主动脉弓形的影响，而且由于胸段真腔近闭塞，弓部高压血流很容易将上肢顺行导丝冲入巨大的近端破口而误入假腔。本组5例患者经锁骨下动脉顺行真腔下行至股动脉建立导丝路径，其中2例由右锁骨下动脉超选入AD真腔至远端抓捕下肢入路导丝至升主动脉。

总之，真腔次全闭塞的Ao型灌注不良AD病情凶险，一旦确诊应尽快手术干预，否则容易出现多发性靶脏器即时缺血受损。若超过治疗时间窗，即使再次开通灌注，也面临肾功能不全、肠坏死、酸中毒和骨筋膜室综合征等再灌注损伤，导致功能难以恢复。腔内开通过程需要多种技巧，基于单中心经验，部分患者两段式支架应用有利于真腔开通，降低假腔压力，促进血管重塑。