α-氰基丙烯酸正丁酯栓塞治疗急性非肿瘤性小肠出血的安全性和疗效评价

周 兵， 张明照， 李 博， 秦荣清， 张宇博

小肠出血指经胃镜和结肠镜检查后排除了屈氏韧带近端和回盲瓣远端的消化道出血［1］。急性小肠出血在消化道出血中相对少见但诊断和治疗均较棘手，大量出血可危及生命。随着微导管应用和超选择插管技术普及，肠系膜上动脉栓塞治疗急性小肠出血逐渐应用于临床，所用栓塞剂主要为聚乙烯醇（PVA）、明胶海绵等颗粒栓塞剂及弹簧圈，而α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）组织胶作为一种栓塞剂进行肠系膜上动脉栓塞治疗小肠出血的报道较少［2-4］。本研究回顾性分析单中心采用NBCA胶行动脉栓塞治疗急性非肿瘤性小肠出血患者的安全性和有效性，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2013年1月至2020年6月杭州师范大学附属医院采用NBCA胶经导管动脉栓塞治疗的15例急性非肿瘤性小肠出血患者临床资料。其中男6例，女9例，年龄21～85岁。患者纳入标准：①胃镜和结肠镜检查后定位小肠出血，经内科保守治疗无效，且无法行内镜下治疗；②排除肿瘤性出血；③动脉造影有明确出血征象且接受NBCA胶栓塞治疗。排除标准：①消化道出血经内科治疗好转；②接受NBCA胶以外栓塞剂行肠系膜上动脉栓塞治疗；③小肠肿瘤所致出血。所有患者均通过术前全腹CT增强检查排除肠道肿瘤，有8例提示出血征象和出血部位。9例患者经药物治疗效果不佳，经多学科讨论后决定行介入栓塞治疗；6例患者因急性下消化道出大量血危及生命急诊行介入栓塞治疗。

1.2 治疗方法

所有造影和栓塞治疗均通过UNIQ FD20全能型大平板DSA机（荷兰Philips公司）进行。常规先行腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉主干造影，再对肠系膜动脉二级分支逐一造影。以下影像表现视为出血征象：①对比剂溢出，伴或不伴肠道染色；②动脉瘤或假性动脉瘤样表现；③异常血管团或静脉早期显影等动静脉畸形或动静脉瘘表现；④局部血管中断、局部血管增粗或不规则等表现。

明确出血部位后，将Maestro微导管（美国Merit公司）超选择插管至靶血管，尽量接近出血点，但避免超选过深而阻断前向血流或导致血管痉挛。根据血流流速和导管头端至出血点距离配置NBCA胶（北京康派特医疗器械公司），其与碘化油配伍比例一般在1∶2～1∶4。注射NBCA胶前应用5%葡萄糖溶液充分冲管，随后匀速注射NBCA胶，使之顺血流到达出血部位。待远端NBCA胶停滞后拔管，避免胶液反流阻塞邻近正常血管或粘管。栓塞后造影观察出血血管是否完全阻塞，若未完全阻塞，可再次注射NBCA胶栓塞。

1.3 观察指标和随访

栓塞技术成功：栓塞后造影显示对比剂渗出、动脉瘤或异常血管消失。临床有效：栓塞后患者生命体征和血红蛋白趋于稳定，粪便逐渐转黄，顺利出院或转入其他科室进一步治疗。栓塞后复发：患者出院后或其他治疗后因消化道出血再次入院治疗。手术相关并发症：栓塞治疗相关不良事件，如疼痛、发热、感染、坏死和穿孔、异位栓塞、血管损伤等，其中肠道坏死穿孔、重要脏器异位栓塞、重要血管损伤造成严重伤害为主要并发症，疼痛、发热等经过内科保守治疗很快好转为次要并发症。

回顾患者临床和影像学资料及其随访结果，统计技术成功率、临床有效率、手术相关并发症和复发率，评估NBCA胶栓塞治疗急性非肿瘤性小肠出血的安全性和有效性。

2 结果

15例患者中肠系膜上动脉主干造影发现出血等异常影像7例，超选择造影后发现出血征象8例。造影表现为对比剂渗出8例，动静脉畸形3例，动脉瘤4例。出血部位位于近段空肠5例，远段空肠4例，近段回肠1例，中段回肠3例，远段回肠2例。单纯应用NBCA胶栓塞成功10例，先以微球栓塞无法成功栓塞动脉，再改用NBCA胶栓塞成功5例。NBCA胶和碘化油比例按1∶2配比2例，1∶3配比7例，1∶4配比6例。所有患者栓塞治疗后再次造影显示出血征象消失，技术成功率为100%。患者造影表现和治疗结果见图1、表1。

15例患者中13例栓塞术后出血停止，顺利出院或转入其他科室进一步治疗，临床有效率为86.7%；2例术后仍有活动性出血，其中1例再次介入栓塞后仍未能成功止血，后予手术治疗，最终因多脏器衰竭死亡（术后病理显示多发性小肠溃疡），另1例栓塞后无法有效止血，行手术治疗后好转出院（术后病理显示血管畸形）。15例患者中4例术后出现腹部轻中度疼痛和局部压痛，均无明显反跳痛、腹腔积液等肠坏死征象，给予禁食及对症治疗后好转。所有患者均未出现小肠坏死穿孔、腹腔感染、重要脏器异位栓塞等主要并发症。

图1 典型患者造影表现和治疗结果影像

表1 患者造影表现和治疗结果

13例栓塞止血成功患者中3例随访期出血复发，复发率为23.1%。其中1例于术后1个月内复发，后根据造影出血部位行手术切除，显示为血管畸形，2例分别于术后9、26个月复发，均予保守治疗和再次介入治疗后好转出院。

3 讨论

小肠出血虽然仅占消化道出血5%［5］，但在临床中定位诊断较为困难。目前常规消化内镜技术对于大部分小肠仍为盲区；胶囊内镜理论上能观察所有小肠，但不可控性使其临床应用价值仍不理想；小肠镜操作复杂，且很难覆盖全小肠。常规DSA造影检查对急性小肠出血的显示率较低，可能与小肠出血为间歇性而非持续性有关。虽然有研究显示CO2能提高造影阳性率，但仍以经验性报道为主［6］。有研究报道3D-DSA和Xper-CT能提高DSA检查阳性率，但该研究未与单纯DSA检查作对照［7］。有研究显示术前增强CT扫描对小肠出血定位有较高的诊断价值［8］，但仍有相当一部分患者术前增强CT阴性。

除药物治疗外，急性小肠出血治疗方法还包括内镜、介入栓塞和手术治疗。由于急性出血期内镜视野受限，且常规内镜对小肠检查范围有限，因此常规内镜对急性小肠大量出血的诊断和治疗较为有限。除了肿瘤所致小肠出血外，外科手术通常作为内镜和介入治疗失败后的补救方法［9］。随着微导管技术普遍应用和栓塞材料发展，急性小肠出血介入栓塞治疗报道逐渐增多。传统观点认为栓塞小肠供血动脉易导致小肠坏死穿孔等严重并发症，且液态栓塞剂应用较颗粒栓塞剂风险更大。Gorich等［10］报道栓塞治疗急性出血研究中，有4例出现小肠坏死。相关临床报道中应用的栓塞治疗方法多为弹簧圈及PVA颗粒、明胶海绵等固体栓塞剂，但近年已有应用液态栓塞剂NBCA胶行小肠出血栓塞治疗的报道［3-4，11］。根据部分临床研究和本中心临床经验，NBCA胶在栓塞小肠动脉时有下列优势。第一，NBCA胶作为一种液态栓塞剂，可根据血流速度和微导管至出血点距离配伍胶的浓度。通过合理的配比浓度和注射方式，NBCA胶能顺血流到达出血靶点行栓塞，而弹簧圈和其他颗粒栓塞剂仅可在出血点近端栓塞，很难到达出血靶点。第二，弹簧圈及其他颗粒栓塞剂栓塞止血的机理是使远端血流减慢和压力下降，从而形成血栓止血，而小肠出血患者往往伴有凝血功能障碍，导致远端不易形成血栓。NBCA胶是以聚合物方式堵塞出血血管，能在出血血管及远端破口处形成栓塞物铸形，因此患者是否伴有凝血功能障碍对止血影响不大［12-14］。第三，颗粒栓塞剂在栓塞肠系膜动脉分支时由于注射速度较慢所致显影不佳，发生反流时不易观察，而NBCA胶和碘化油混合后显影极佳，即使少量注射也能清晰显示，从而避免反流。第四，有研究显示采用NBCA胶行下消化道出血栓塞治疗后复发率较固体栓塞剂更低［4］。本组15例患者中5例经微球栓塞后不能有效止血，遂应用NBCA栓塞成功，提示NBCA较微球更容易栓塞血管。15例中2例止血疗效不佳，3例随访中复发，均提示部分小肠出血可能为多发性病变。

本组有4例患者出现腹部轻中度疼痛和局部压痛，未出现需外科干预的肠道坏死。Hur等［15］报道动脉栓塞治疗下消化道出血研究显示，108例患者中5例出现消化道坏死穿孔，其中2例小肠坏死患者未予超选择插管栓塞，栓塞范围过大导致小肠坏死，3例阑尾出血患者经动脉栓塞后均出现坏死，经外科手术治疗后痊愈。其原因可能是阑尾管腔细小易堵塞、血供更加脆弱、细菌较多等，提示阑尾出血动脉栓塞导致阑尾坏死穿孔风险较大。既往有研究认为栓塞应在弓状动脉以上，避免栓塞直动脉，否则可因侧支循环难以建立导致肠壁缺血坏死［16-18］。也有学者认为，小肠坏死与栓塞范围有关［15，19］。有动物实验研究显示栓塞3支以内直动脉，肠壁能建立有效侧支循环，从而避免肠管坏死［14］。总结本组患者栓塞经验，认为微导管尽量超选择插管，尽可能做到靶血管栓塞，避免栓塞剂反流所致栓塞范围过大，是避免肠道坏死的主要措施。

本研究仍存在一些不足。由于本组纳入标准为接受NBCA胶栓塞的非肿瘤性小肠出血患者，样本量较小，无法进行随机对照研究；本组小肠出血诊断仅为症状性诊断，主要是因为除3例手术治疗患者外，其余患者仅凭临床和影像学资料很难得到明确的病因学诊断；由于无法对栓塞后缺血肠壁进行准确评估，对于栓塞所致非穿透性溃疡和无症状性溃疡等并发症可能估计不足，因此无法准确评估栓塞对肠壁造成的损害。

总之，本研究初步显示，NBCA在急性非肿瘤性小肠出血栓塞治疗中有较高的安全有效性，更可靠的结论需要大样本随机对照研究证实。