25例妊娠子宫破裂临床分析

赵 珺

子宫破裂是指有或无症状的子宫肌层的解剖分离，包括子宫完全破裂和子宫不完全破裂，是孕产期严重的危急症，如未及时发现及救治易导致孕产妇死亡。本文收集本院收治的25例妊娠期子宫破裂患者的临床资料，对妊娠期子宫破裂的临床特点、孕期子宫下段瘢痕B超检查结果、产时胎心监护进行分析。报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2007年10月-2020年10月我院妇产科收治的妊娠期子宫破裂患者25例的临床资料，患者年龄21～42岁，平均年龄（31.4±5.3）岁；初产妇6例，经产妇19例；孕足月子宫破裂23例，中孕引产2例；所有子宫破裂均经手术证实。

1.2 方法 回顾性分析25例妊娠期子宫破裂患者的临床资料，对妊娠期子宫破裂的临床特点、孕期子宫下段瘢痕B超检查结果、产时胎心监护等进行分析。

2 结 果

2.1 子宫破裂发生的情况、原因、临床表现 25例妊娠期子宫破裂患者，完全性子宫破裂7例，不完全破裂18例。非瘢痕子宫破裂6例均为初产妇，5例经阴道试产并在产程中出现病理性缩复环和或血尿表现。瘢痕子宫引发的19例中18例为剖宫产术后瘢痕破裂，1例为异位妊娠子宫角部锲型切除术后瘢痕破裂。见表1。

表1 妊娠期子宫破裂的情况

2.2 瘢痕子宫引起子宫破裂的情况、临床表现及检查结果 瘢痕子宫19例中4例无产兆择期手术为不完全破裂；8例有产兆、不完全子宫破裂6例，完全子宫破裂2例；5例TOLAC中不完全子宫破裂3例，完全子宫破裂2例；2例中孕引产为完全破裂。5例TOLAC均有胎监或听诊胎心异常；17例孕足月瘢痕子宫中有10例测量了子宫下段瘢痕厚度，其中9例术中所见子宫下段瘢痕菲薄仅见浆膜层或厚薄不均与B超所测量子宫厚度（21～40 mm）情况不一致，1例术前B超检查子宫下段肌层缺失与术中所见相符。2例中孕引产患者中1例系异位妊娠宫角部锲型切除术瘢痕，1例为剖宫产子宫下段“T”型切口瘢痕。见表2。

表2 瘢痕子宫引起子宫破裂的情况（例）

2.3 2 例中孕引产子宫破裂病例病史、临床表现 1例为孕27+周，因不明原因羊水减少要求引产入院，B超显示羊水减少、上腹腔有积液。有剖宫产史、1年前因间质部妊娠行腹腔镜一侧子宫角部锲型切除术。入院实施米菲司酮配伍米索引产，排出妊娠物及清宫次日复查B超时发现宫腔偏底部不均质高回声，腹腔积液多量，伴有贫血表现，术中发现右侧宫角部全层裂开4 cm，胎盘嵌顿于裂口处，活动性出血，腹盆腔大量积血。缝合子宫破裂口，保留子宫。另1例为孕21+3周，产筛染色体异常入院要求引产，有1次剖宫产手术史，米菲司酮配伍米索引产，引产过程中较多阴道流血伴生命体征变化，B超提示盆腹腔多量积液、子宫下段高回声，立即实施剖腹探查术。术中见腹腔中大量凝血块，子宫原瘢痕全层裂开，呈倒T型裂口，羊膜囊膨出，予缝合破裂口，保留子宫。

2.4 预后情况 孕足月子宫破裂患者预后良好，仅1例出血1000 mL，新生儿评分正常。2例中孕引产患者出血2000 mL、1600 mL,均经输血抢救治疗。所有病例均行子宫修补术，无子宫丢失，病情好转出院。

3 讨 论

子宫破裂是围产期严重的并发症之一，典型的子宫破裂具有病理性缩复环、血尿，下腹压痛、撕裂样疼痛等临床表现，一般发生在初产妇分娩过程中。本组6例初产妇中有5例试产出现典型的病理性缩复环等，其对于早期识别子宫破裂很有意义。随着二胎政策的放开，瘢痕子宫阴道分娩（TOLAC）的开展使瘢痕子宫破裂的比例越来越高，并且瘢痕子宫破裂往往缺乏特异性表现，本组中12例瘢痕子宫未试产即出现不全破裂甚至完全破裂。无法有效预测可能发生的子宫破裂成为TOLAC中最被关注的问题[1]。

3.1 超声对子宫瘢痕破裂的预测价值 由于超声的无创性，现阶段产检时大都通过B超常规测量剖宫产的子宫下段瘢痕厚度，希望能通过测量厚度来预测子宫破裂的发生，但结果却不尽如人意。本组中10例B超孕晚期单次测量子宫下段瘢痕厚度，仅1例术前提示肌层缺失而得以手术证实，其余均与术中所见不一致。为寻找更好的预测方法，王林林等[2]通过定性超声观察妊娠晚期子宫下段情况，当发现子宫前壁下段肌层回声菲薄或连续性缺失或肌层及浆膜层回声均缺失，则提示发生子宫破裂的概率较高。这种方法优于既往通过定量测量妊娠晚期子宫下段肌层的厚度来预测子宫破裂。Mansour G M等[3]对100例剖宫产瘢痕的孕妇进行三维超声检查，显示三维超声与手术结果的敏感性为83.3%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为99%，准确性为99%。由于其特异性高于敏感性，3D超声被证明是一种良好的阴性筛选试验，对子宫瘢痕破裂的预测具有重要价值。

3.2 试产中子宫破裂的识别措施 对于试产中子宫破裂的识别，多项研究发现持续性胎心监护有好的预测作用。罗丽萍等[4]对100例产妇TOLAC过程中持续性胎心监护，认为持续性胎心监护可作为TOLAC过程中早期子宫破裂诊断的重要依据。2019年ACOG剖宫产后阴道分娩指南解读[1]指出TOLAC子宫破裂最具有共性的就是胎心异常，70%以上都会出现胎儿心动过缓甚至胎心消失，持续电子胎心监护是现阶段TOLAC的重要监测手段。本组病例中无论初产子宫破裂、瘢痕子宫破裂（试产）大多有胎心异常，特别是5例TOLAC均出现胎心异常。

3.3 瘢痕子宫中孕引产子宫破裂的治疗体会 在本组中有2例瘢痕子宫中孕引产患者。我院对此类引产均常规使用米菲司酮配伍米索，分析此2例瘢痕子宫中孕引产子宫破裂病例有几点体会：①相比足月妊娠，中孕引产因不用顾及胎儿情况，所以产程观察重视程度远远不及足月妊娠，因缺少预测子宫破裂的胎监监护等手段，故一旦发生子宫破裂，其出血量、对子宫损毁程度往往较足月妊娠更严重。所以此类患者须加强产程监护，注意异常阴道流血、异常腹痛等临床症状，必要时B超监护。②2019年ACOG剖宫产后阴道分娩指南解读[1]指出前次子宫手术创伤严重、再次阴道分娩发生子宫破裂风险高，特别是前次为子宫体部剖宫产、子宫“T”形切口、子宫底部、角部切口等等。本组两例患者一例为两次妊娠间隔时间较短，1年前腹腔镜宫角锲型切除术史；1例为前次剖宫产T型切口瘢痕，均是子宫破裂高危人群。所以对于特殊子宫手术病例，医师术后不仅要详细记录手术情况，并且要详细告知患者及家属术中情况，交代避孕及再次妊娠注意事项。接诊医师对前次子宫手术情况要详细了解，注重子宫破裂风险的评估，制定个体化的引产方案，加强引产中的子宫破裂等监护。

综上所述，妊娠期子宫破裂主要发生在瘢痕子宫，足月分娩和中孕引产均可发生，此外也可发生于非瘢痕子宫足月分娩。临床工作中要注重子宫破裂风险评估，详细回顾病史，密切观察临床症状，通过B超观察子宫瘢痕连续性、产程中持续胎心监护，及时发现可能发生的子宫破裂，减少不良结局的发生。