跨理论模型健康教育对糖尿病肾病患者自我护理能力影响

程光敏 刘 媛 杨世玉

糖尿病肾病属于糖尿病微血管病变之一，中国2型糖尿病防治指南（2017版）将糖尿病肾病根据肾脏损伤和肾小球滤过率（GFR）的水平分为5期，患者从2～4期开始出现GFR的下降，此时若不能很好地控制病情，随着病程的进展很快发展成为尿毒症（5期），将对患者的生活及家庭造成极大的负担。因此如何实现患者的有效管理，延缓肾功能恶化，提高患者的自我护理能力，也受到越来越多医务工作者的重视。多项研究[1-2]将跨理论模型（TTM）运用于慢病管理中，取得了良好效果。其核心理论为行为改变阶段，根据患者改变意愿和时间，将整个行为改变的过程分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段5个阶段[3]。本研究旨在综合评判跨理论模型在2～4期糖尿病肾病患者的应用效果，从而构建更加适合2～4期糖尿病肾病患者的健康教育模式，以提高患者的自护能力。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样的方法，选取2019年1月-2019年12月间我院收治的糖尿病肾病患者为研究对象。①纳入标准：所有患者均符合WHO1999年修订的2型糖尿病诊断标准[4]；均处于2～4期糖尿病肾病患者；认知正常，能理解护士宣教内容，知情同意参与本研究。②排除标准：有认知、沟通障碍以及精神方面疾患的患者；因疾病导致的肢体功能障碍无法自我照顾者；非糖尿病肾病患者、糖尿病肾病处于1期和5期的患者。共纳入60例患者，实验组和对照组各30例。两组患者年龄、性别、文化程度差异均无统计学意义（P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 实验组 首先，干预前运用TTM理论评估患者行为所处的改变阶段，分步骤、有重点的进行教育，并将其贯穿于整个住院期间。①前意向阶段：患者没有在未来6个月内自身行为改变的打算。通过宣讲导致糖尿病肾病进展的诱因及终末期的临床症状、肾脏替代治疗等知识，使患者意识到可能面临的后果，分析其不愿改变自身行为的原因并给予针对性的指导。②意向阶段：患者有在未来6个月内自身行为改变的打算。引导患者描述患病对自身及家庭造成的困扰及与不健康的行为习惯的关系，帮助其分析原因，使其有改变不良习惯的愿望。③准备阶段：患者准备在未来 30 d内这样做。同患者一起合作制定个体化饮食计划，告知患者用药的注意事项，以及自我病情监测。④行动阶段：患者已执行良好的行为习惯，但持续的时间还不到6个月。此阶段护理人员应肯定患者的行为改变，鼓励患者持续改变不良行为。帮助患者在行为改变过程中所遇到的障碍，加强与其家庭成员的沟通及协作，为其提供强大的社会-家庭支持度，帮助患者进行行为改变。⑤维持阶段：良好的行为改变患者已坚持了6个月以上时间。加强随访，及时了解患者饮食控制、合理运动、按时服药、避免感染等行为执行情况和血压、血糖，对执行情况较好的患者给予鼓励；若出现退化趋势，应及时帮助患者分析原因，给予适当的建议帮助解决。在出院后给予电话随访6个月，1次/月，随访时及时解决患者所遇到的困难及疑惑，肯定其改变所带来的变化，增强其保持良好行为习惯的动力。

1.2.2 对照组 护理人员在患者住院期间应了解患者对糖尿病肾病相关知识掌握情况，梳理出其薄弱环节，结合案例和图片、影像等形式对患者进行教育，帮助理解和记忆，纠正不良生活习惯和不科学生活方式，使其全面掌握糖尿病肾病的知识。出院时由护理人员进行常规出院指导，教育其定期随访。

1.3 评价方法 入院后第1天由经过培训的专职护士采用统一指导语对处于2～4期糖尿病肾病患者进行问卷式调查，通过采集的信息对患者现所处的TTM行为改变阶段及自我护理能力做出正确评估（干预前评估），在患者出院后6个月再由专职护士以电话回访的形式对患者当前所处的行为阶段及自我护理能力进行再次评估（干预后评估）。TTM行为改变阶段按照TTM理论判断其行为所处的改变阶段；自我护理能力按照自我护理能力测定量表（ESCA）[5]内容逐条询问并向患者核实后完成。该量表经测试具有较高的信效度，内容效度（CVI）0.92，信度系数Cronbach's α 0.88，从健康知识水平、自我概念、自护责任感、自我护理技能4个维度进行采集。总分共172分，得分越高，表示患者的自我护理能力越强。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析。定性资料采用Mann-Whitney U秩和检验；定量资料以均数±标准差（±s）表示，两组定量资料比较采用t检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后TTM行为改变阶段比较 干预前两组患者行为改变阶段多处于意向和准备阶段，差异无统计学意义（P＞0.05）;干预后两组处于意向和准备阶段患者明显减少，多向行动和维持阶段转变，且实验组维持阶段人数比对照组明显增多，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后TTM行为改变阶段比较

2.2 两组患者干预前后自我护理能力比较 干预前两组患者在自我护理能力各维度得分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后实验组在健康知识水平、自我护理技能和自我护理能力总分均较对照组改善的更明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）；在自我概念和自护责任感两个维度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后自我护理能力比较（±s，分）

表3 两组患者干预前后自我护理能力比较（±s，分）

项目 干预前干预后对照组 实验组 t P 对照组 实验组 t P健康知识水平 52.5±8.83 50.23±11.87 0.839 0.405 55.90±5.84 59.80±4.47 2.902 0.005自我概念 24.97±5.56 26.03±4.50 0.817 0.417 27.57±3.44 28.83±2.02 -1.739 0.087自护责任感 15.97±3.91 15.93±4.13 0.032 0.974 17.93±3.63 19.57±2.84 1.942 0.057自我护理技能 36.93±6.78 35.57±7.38 -0.747 0.458 36.33±4.91 40.10±4.59 -3.070 0.003自我护理能力总分 129.67±20.96128.57±22.43 0.196 0.845 137.73±12.27 148.23±9.85 3.656 0.001

3 讨 论

3.1 跨理论模型指导的健康教育促进了糖尿病肾病患者行为的改变 本研究结果显示干预后实验组患者处于行动阶段和维持阶段人数较对照组多，且维持阶段人数较多；对照组患者主要处于意向阶段和行动阶段，而维持阶段患者较少，差异有统计学意义（P＜0.05），表明以TTM指导的健康教育模式比常规健康教育模式更能促进患者行为的改变，与刘玮萍等[6]研究一致。跨理论模型是一个有目的的行为改变模型，它强调的是促进个体行为的改变，针对所处不同阶段的个体采取不同的行为转换策略，对促使其向行动和维持阶段转变具有良好的效果，与Prochaska J O等[7]研究一致。而常规的健康教育方式多为灌输式宣教，这种方式未能充分考虑到患者所处不同的行为阶段及心理状况，因此对健康教育方面的需求也不同，此方法对那些行为改变动机不足的患者效果不佳[8]。

3.2 跨理论模型指导的健康教育提高了糖尿病肾病患者的自我护理能力 本研究结果显示，干预后实验组在健康知识水平、自我护理技能两个维度和自我护理能力总分较对照组更好，差异具有统计学意义（P＜0.05）；在自我概念和自护责任感两个维度差异无统计学意义（P＞0.05）。糖尿病肾病患者在长期治疗和护理的过程中难免会产生懈怠情绪或在某一方面难以坚持；若疾病不能得到很好的控制会造成患者诸多不适体验，易导致患者难以长期、准确地执行糖尿病肾病治疗和自我护理的内容。因此充分评估患者处于的行为阶段，针对其心理状态及行为采用不同的指导方式和内容，使其更快地进入行动及维持阶段，为提高自我护理的知识及技能奠定了扎实的基础[9]。

综上所述，跨理论模型指导的健康教育帮助糖尿病肾病患者树立科学的生活方式，养成良好的服药习惯，促进了患者行为的改变，提高了其自我护理的知识及技能，进而使其从容应对疾病，改善生活质量。