S.T.O.N.E评分系统在PCNL术中单/多通道选择中的预测价值

夏金生 许小明 洪 波 李 林

随着泌尿外科微创技术的快速发展，经皮肾镜碎石术（PCNL）已经成为处理较大、较复杂结石的常规治疗手段之一，具有较高的结石清除率以及较低的并发症[1]。但是由于肾脏本身的解剖学特点、结石结构等原因，常规的单通道PCNL经常难以取净结石，为提高结石清除率，越来越多的泌尿外科专家开始运用多通道PCNL。尽管多通道取石可能减少结石残留，但是同时多通道穿刺也可能会增加出血风险及手术时间[2-3]。因此，针对结石的详尽评估对于术前手术方案的制定具有重要的意义。因此，基于Okhunov等人2013年提出的术前S.T.O.N.E肾结石评分系统[4]，本文回顾分析了我院连续收治的116例单侧肾结石患者的临床资料，分析S.T.O.N.E肾结石评分与选择单通道或者多通道手术方案的预测价值以及比较不同手术方案的临床疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本项研究纳入本医院2017年4月-2019年10月收治的116例单侧肾结石患者，均接受F24标准通道PCNL。术前均排除了PCNL手术禁忌症。所有患者术前常规行彩色多普勒超声、静脉肾盂造影、计算机断层扫描成像（CT），中段尿培养等检查明确诊断。患者年龄29～73岁，平均年龄（53.0±9.3）岁；其中男67例（57.8%），女49例（42.2%）；左侧肾结石51例（44.0%），右侧肾结石65例（56.0%），行单通道PCNL术73例（62.9%），多通道PCNL术43例（37.1%）。

1.2 观察指标 包括患者一般情况（如年龄、性别、结石侧别等）、S.T.O.N.E肾结石评分、手术方案、手术时间、结石残留情况以及术后并发症情况等。S.T.O.N.E肾结石评分根据术前双肾CT影像数据统计:S—结石的最大横截面积，T—通道长度，O—梗阻情况，N—受累肾盏数目，O—结石密度各项评分相加得出S.T.O.N.E肾结石评分[4]。手术方案主要统计采用的皮肾通道数目。结石残留判断主要根据术后1周内复查的泌尿系平片（KUB）可见手术侧尿路内≥4 mm高密度影，若术前KUB平片提示为阴性结石，则术后则需复查肾脏CT平扫，观察有无≥4 mm高密度影。术后并发症主要观察有无大量出血、感染等。

1.3 手术方法 所有患者术前30 min常规应用抗生素预防感染。全麻或硬膜外麻醉成功后，取截石位，在患侧输尿管逆行留置F5输尿管导管至肾盂并固定，接生理盐水持续滴注。改俯卧位，胸腹部垫枕，使腰背部抬高成一平面。根据双肾CT选择最佳穿刺路径及目标肾盏，B超引导下将穿刺针穿刺进入目标肾盏，留置斑马导丝到集合系统，沿斑马导丝用筋膜扩张器依次扩开并建立F24经皮肾通道。置入肾镜予以第四代EMS气压弹道联合超声系统充分碎石，待可见结石均被清除后，使用术中B超探查有无结石残留，发现较大结石残留再建立额外通道并充分碎石，术毕留置双J管及肾造瘘管。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以均值±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验（双尾法）；计数资料以百分率表示，组间比较使用χ2检验（必要时Fishers 精确检验）；为了判断S.T.O.N.E肾结石评分在选择单通道或者多通道手术方案中的敏感性和特异性，我们使用了受试者工作特征曲线（ROC）分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般临床资料比较 所有患者手术顺利完成，两组患者的一般临床资料详见表1。两组年龄、男/女比率、左/右侧比率、结石残留率、并发症发生率等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；而多通道组S.T.O.N.E肾结石评分显著高于单通道组，手术时间显著长于单通道组（P＜0.001）。单通道组两例患者出现并发症：1例术后第5天出血，量较多，行超选择性动脉栓塞后治愈；1例术后体温最高达39 ℃，考虑感染可能，抗感染治疗后治愈。多通道组1例术后体温最高达39.5 ℃，考虑感染可能，抗感染治疗后治愈。所有患者均无胸膜损伤、肠道损伤、输尿管断裂等并发症，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 S.T.O.N.E肾结石评分对单/多通道PCNL手术方案选择预测的ROC曲线分析 为了评估S.T.O.N.E肾结石评分对于单/多通道手术方案选择的预测价值，我们利用ROC曲线分析寻找最佳S.T.O.N.E肾结石评分cutoff值，即约登指数（Youden's indx，YI，YI=敏 感 性+特 异 性-1）最 大 时 的cutoff值。当cutoff=5.5时，YI=0.141，cutoff=6.5时，YI=0.364，cutoff=7.5时，YI=0.545，cutoff=8.5时，YI=0.490，cutoff=9.5时，YI=0.209（AUC=0.850，P＜0.001）。因此当选择cutoff=7.5时，YI值最大，此时敏感性=0.860，特异性=0.685。即S.T.O.N.E肾结石评分≥8分时，倾向于选择多通道PCNL的手术方案。见图1。

图1 S.T.O.N.E肾结石评分对单/多通道PCNL手术方案选择预测的ROC曲线分析

3 讨 论

PCNL是治疗复杂性肾结石的首选方法[1]。由于肾脏本身的解剖学特点、结石结构等原因，单一通道常难以取净结石；为提高结石清除率，多通道取石被用于治疗复杂性肾结石。选择最佳的手术方案以最大程度地增加结石清除率以及降低术后并发症的发生率是进行PCNL手术的泌尿外科医生最关注的问题。

各种肾结石评分系统也正是为了满足进行PCNL的手术医生的需要而逐渐发展而来的。通过对一系列结石相关的特征进行量化，以达到对于病情的准确评估，并对治疗方案的选择以及疗效有一定的预测价值的目的。近年来国内外都有一些肾结石评分系统相继提出。因此，2013年，Okhunov Z等[4]提出了基于肾脏CT平扫的S.T.O.N.E肾结石评分系统，只需要通过患者的CT阅片即可获得评分，以量化评估结石的复杂程度。

Okhunov Z等[4]研 究 发 现S.T.O.N.E肾 结 石评分系统在预测结石残留率方面具有重要的价值之后，很多研究都对该评分系统进行了验证分析。一项纳入122例肾结石的研究利用术后CT评估结石残留情况的研究表明S.T.O.N.E肾结石评分与术后肾结石的残留状态显著相关，结石残留组的S.T.O.N.E肾结石评分显著高于无结石残留组[5]。国内潘俊等[6]的研究也表明结石残留组的S.T.O.N.E肾结石评分显著高于无残留组，多因素分析证实了S.T.O.N.E肾结石评分总分以及是结石残留的独立危险因素。尽管很多研究已经探讨了S.T.O.N.E肾结石评分在结石残留中的预测价值，然而尚缺乏对于临床手术方案选择的预测研究。在我们的研究中，通过回顾性分析比较单通道和多通道PCNL患者的临床资料，发现多通道PCNL组的S.T.O.N.E肾结石评分（8.6±1.3）分，显著高于单通道组，提示S.T.O.N.E肾结石评分可能会影响我们对于单通道或或者多通道PCNL手术方案的选择。此外，尽管多通道PCNL手术方案尽管增加了手术时间，但是在术后结石清除率和并发症发生率方面和单通道组无显著差异。进一步的ROC曲线分析表明，当S.T.O.N.E肾结石评分≥8分时，我们更倾向于选择多通道PCNL。

综上所述，S.T.O.N.E肾结石评分不仅在结石残留的预测中具有重要的价值，而且在临床医生术前选择单通道或者多通道手术方案的决策中同样具有重要的预测价值。当S.T.O.N.E肾结石评分≥8分时，术前手术医生可能就需要做好术中需要行多通道碎石的准备。当然，本研究仅为单中心的小样本回顾性研究，将来仍然需要多中心的大样本研究来证实该结论的准确性。