基于民航不安全事件的空管安全文化研究

杜亚倩

摘  要：结合我国民航的发展现状，指出安全管理、安全文化建设对民航工作的重要性。空管是民航强国的重要构成部分，依据空管原因导致的民航不安全事件和严重事故征候，对空管安全文化的现状进行分析，强调构建空管安全文化的必要性。提出从构建安全物质文化、安全制度文化、安全精神文化等入手构建空管安全文化，并注重加强风险管理和危险源识别，定期开展安全文化评估，力求降低民航事故发生率，推进航空安全运行。

关键词：航空安全  安全文化  空管  不安全事件

中图分类号：X949          文献标识码：A            文章编号：1672-3791（2021）02（a）-0099-05

Research on Air Traffic Control Safety Culture Based on Civil Aviation Unsafe Events

DU Yaqian

（School of Air Traffic Management， Civil Aviation Flight University of China， Guanghan， Sichuan Province， 618307 China）

Abstract： Based on the current development of China's civil aviation， this paper pointed out the importance of safety management and safety culture construction to civil aviation work. Air traffic control is an important part of a powerful civil aviation country. This paper based on the unsafe incidents and serious incidents of civil aviation caused by air traffic control， then analyzed the current situation of air traffic control safety culture and emphasized the necessity of building air traffic control safety culture. This paper was proposed to build an air traffic control safety culture starting from the establishment of a safe material culture， a safety system culture， and a safety spiritual culture. In addition， it should be focused on strengthening risk management and hazard source identification， and conducting regular safety culture assessments to reduce the incidence of civil aviation accidents and promote safe aviation operations.

Key Words： Aviation safety; Safety culture; Air traffic control; Unsafe incidents

民航是我国综合交通运输的重要组成部分，2019年，我国民航旅客运输量达6.6亿人次，同比增长7.9%，运输总周转量1292.7亿吨公里，同比增长7.1%[1]，我国成为仅次于美国的民航大国，在迈向民航强国的道路上不断前行。安全是一切工作的基础和前提，安全是民航业的生命，良好的安全管理是民航强国建设和发展的重要条件和基础。安全水平高，将会促进我国由民航大国向民航强国迈进，同时民航强国战略实施过程中的安全投入又必然会提高民航安全水平;反之，如果民航安全水平低则将会制约民航强国战略的实施，所以安全是我国民航业发展的首要前提和根本保证。

我国民航安全由新中国成立初期的摸索管理阶段到改革开放后经验管理阶段，再到1995年10月30日《中华人民共和国民用航空法》頒布后的规章管理阶段，最后到现今的体系管理阶段[2]，民航事故率逐渐降低，民航安全管理也取得了一定的突破和进展。但我国的民航安全管理、安全文化与西方发达国家相比仍存在一定的差距，对我国民航安全管理、空管安全管理、安全文化的研究对民航的发展至关重要。国际民航组织ICAO、美国联邦航空局FAA、欧洲联合航空局JAA制定相关行业标准，实现新技术推广，推行安全评估和风险管理[3-5]。霍志勤等人对1995—2006年民航的不安全事故和事故征候进行分析，得出机械、机务、机组等是我国民航事故和事故征候的主要原因，采取有效的预警和预防措施能够降低民航事故发生率[6]。孙瑞山等人采用卡方检验对2006—2011年697起民航事故进行统计分析，得出民航事故多发生在11：00～12：00、15：00～16：00之间，建议航空公司加强高峰时期的安全管理，考虑人体昼夜节律，降低事故发生率[7]。杜红兵等人对2000—2014年370起飞行事故进行分类，分析得出跑道安全类、失控类、可控飞行类占到航空事故的76%[8];用模糊综合评价对民用机场的安全文化水平进行分析，研究表明要提高安全文化水平必须树立安全观念[9]。杨昊、王旭分别以北京首都机场和东方航空为例，对机场和航空公司风险管理、安全文化建设、安全管理体系的建设进行研究[10-11]。姚光明对空管系统安全管理的现状、存在问题进行研究，并提出促进空管安全管理建设的相关建议[12]。孙瑞山等研究者依据我国空管单位安全文化现状，设计了一种评价量表，对空管单位的安全文化进行测量[13]。于航等研究者对隐患排查和安全风险管理在民航管理中的应用进行研究[14]。已有相关文献多是对民航安全管理进行研究，鲜有文献对民航安全文化及空管安全文化进行研究。安全文化是安全管理中的重要构成部分，加强民航安全文化建设能够使民航从业人员由“要我安全”到“我要安全”再到“我会安全”的心理的转变，对降低民航事故率、促进民航长远发展至关重要。

1  民航发展现状与安全文化

2019年全行业完成运输总周转量1293.25亿吨公里，旅客周转量11705.30亿人公里、成货邮运输量753.14万t、运输航空公司完成运输飞行小时1231.13万h。

2015—2019年民航运输周转量和运输量以及机场起降架次逐年上升，民航行业有序高效发展。安全、经济、高效是民航追求的目标，但安全是民航业的根本，为促进民航业稳固发展，需将安全放到日常工作的首位。

国际民航组织ICAO对安全的定义：安全是一种状态，即通过持续的危险识别和风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或其以下;对安全管理的定义：安全管理是组织为达到预期水平的安全指标而采取的系统地管理组织运行风险的行为。安全文化是企业文化的一部分，是影响安全绩效的重要因素。安全文化是指组织和个人对操作系统的安全问题所具有的特性和态度的综合，是情境、心理、行为因素相互作用的产物，安全文化通过个体和组织的安全态度加以表征[15]。民航安全文化是民用航空活动中形成的航空安全资源和技术，以及航空活动相关人员的安全信念、安全观念的行为准则。安全文化具有指引、规范、传播、激励等作业，它能够提高民航从业人员的安全意识，将安全防线前移，保证运行安全，降低民航事故率。

2  空管原因的民航不安全事件分析

空管是民航的重要构成部分，在建设民航强国中起到举足轻重的作用。飞机在飞行过程中全程需要空管人员提供服务，因此空管安全对飞机正常运行至关重要。从1903年莱特兄弟发明飞机以后，民航在一百多年的发展过程中事故率逐年降低，现今民航飞机的事故万时率在万分之0.02以下，但不乏有因空管原因导致的民航不安全事件及事故征候。

2002年7月1日，BTC2937号班机和DHL611号班机在德国的乌伯林根附近的半空中相撞，两机共71人全部丧生，该空难发生原因为当天只有空管员皮特·尼尔森一人值班，他同时在两个控制台上进行调度操作，直到空難发生前1min他才发现两架班机的航线冲突。此次事故发生原因为管制员未按照要求，一人同时指挥两个控制台。

2014年7月8日东航客机MU2528航班在武汉进近阶段多次呼叫塔台人员均无应答，随后，在进近管制员的指挥下完成12 min的复飞后安全降落，后经调查发现为当天两个塔台管制员在值班时未进行分工，都在职位上睡着。此事件虽然未造成人员伤亡和财产损失，但是一起人为因素引起的不安全事件，塔台管制员违反值班规定，在职位上睡着是事件发生的主要原因，另外进近管制员在未完成交接班的情况下就指挥飞机复飞，也违反了空中交通管理规则。

2016年10月11日东航A320MU5643航班由上海虹桥起飞，经塔台管制员指挥飞机进跑道36L，执行了起飞动作，飞机在滑跑过程中机长突然发现有一架A330正准备横穿36L跑道，在立即询问塔台时，机长观察并确认该A330飞机确实是在穿越跑道，此时飞机速度已达130节（每小时240km）。东方航空MU5106航班（A330）也得到空管指令穿越跑道前往航站楼停靠，在穿越36L跑道过程中，MU5106航班机组也发现了有飞机正在滑跑起飞，立即加速滑行以尽快脱离跑道。当时，在操纵A320飞机迅速接过了操纵，以7.03°/s的速率，带杆到机械止动位，最终，A320飞机从A330飞机的上空飞越。此事件随未造成人员伤亡，但属于严重事故征候，此次机场跑道入侵事故原因为塔台管制员遗忘飞机动态。

空管安全文化是建设是民航文化建设的重要内容，空管人员在工作中应树立安全第一的理念，以上三起事故均为因空管人为因素造成的，当前空管人员的关于安全的理念只停留在“要我安全”的层面，未达到真正的“我要安全”和“我会安全”。为加强建设空管安全文化，空管单位、民航企业及空管从业人员需要采取相应措施和举措。

3  空管安全文化建设

为降低民航事故率，促进民航业长久稳固发展，民航业需加强安全文化建设。空管安全文化建设是民航文化建设的重要构成部分，2020年民航空管系统工作会议暨安全工作会议上提出空管系统要加强构建空管安全文化。

3.1 开展安全文化评估

空管单位需定期开展安全文化评估，设置合理的安全文化指标评价体系，找出单位存在的安全漏洞[16-17]。通过开展安全文化评估，调查员工对单位安全文化的态度，收集单位需要整改和优化的事项，及时发现问题，避免不安全事件的发生。

依据海恩法则，一起严重的航空空难事故背后有29起轻微事故和300起失误，即风险存在于日常，空难单位在进行安全文化评估时，同时需注意进行危险源识别和风险管理，从而使人员伤亡或财产损失降低到最小化。

3.2 构建安全物质文化

空管单位在构建安全物质文化时，加强科技的支撑作用，加快实施雷达S模式、冲突探测、防跑道侵入、ADS-B与雷达设备的融合等新兴技术的应用，注意安全领域科技的创新，中小机场应配备雷达监控、ADS-B等设备，让科技为安全保驾护航。

3.3 构建安全制度文化

安全是民航工作的重中之重，空管单位制定安全管理条例，制定岗位安全责任制度，落实管理责任制度，强化各级责任主体，同时监管部门需起到监管作用。乌伯林根空难发生后，事后调查发现一个管制员操作两个控制台时已存在一段时间，监管部门落实监管责任制度，可避免此次空难发生。安全责任制度不应该一成不变，空管单位需结合民航发展状况，及时完善制度，严格落实责任追究制度。加强对员工安全责任制度培训，管制员如遇特情时，按照特情处置方案进行处理，避免进近独自指挥飞机复飞的情况再次发生。

空管从业人员应遵守规章制度，遵守安全管理条例，严格按照空管条例开展日常工作。

3.4 构建安全精神文化

空管单位需要根据日常工作知识、经验积累，总结提炼出利于空管安全文化建设的工作方法和规律，在工作中进行推广，注重员工安全习惯的养成;汲取其他国家和其他单位安全文化建设，吸取良好的部分，但不能照搬照抄;在构建空管安全文化时加强对员工的培训教育，开展相关讲座、论坛，树立标杆模范，同时需理论与实际相结合，结合民航的不安全事件及事故征候进行安全文化教育，形成特色空管安全文化管理理念[18]。

作为空管从业人员应积极参加单位组织的相关培训，像标杆模范学习，树立“我要安全”“我会安全”的安全精神文化理念。

4  结语

空管安全文化建设是民航强国发展的重要构成部分，当前我国民航运输客、货周转量、机场日均起降架次等逐年提高，航班流量越来越大，民航事故率明显低于其他交通运输方式，但民航事故死亡率、财产损失较其他运输方式更为严峻。因此在民航流量逐年增加的同时，需注重进行空管安全文化建设，开展安全文化评估，构建良好安全物质文化、安全制度文化和安全精神文化。

参考文献

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