贵州省疫苗冷链资源现况及配置均衡性分析

杜 娟，叶新贵，唐应萍，潘杨洋

贵州省疾病预防控制中心，贵州贵阳，550004

疫苗冷链资源的合理配置是保障免疫规划基本卫生服务的基础，是免疫规划事业发展中最基础、最关键的问题。合理的配置可以减少冷链资源的浪费，同时也是保障疫苗安全流通、储存、接种的前提。既往研究较少涉及疫苗冷链资源问题，对贵州省冷链资源配置公平性的研究更为缺乏。笔者拟运用聚类分析和泰尔指数[1-2]，对贵州省冷链资源配置公平性进行分析，并进一步对区域间及区域内不公平性进行分解，找出造成不公平性的主要原因，为疫苗冷链资源规划提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

1.1.1 疫苗冷链设备设施。调查方法：按贵州省冷链设备设施调查方案，采用统一调查表和标准进行普查，数据采用逐级上报方式，最终上报至贵州省疾病预防控制中心，数据统一录入数据库进行分析。调查范围：向贵州省辖区内2786个预防接种点(包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、医院预防接种门诊)及99个疾病预防控制中心(包括省、市、县三级疾病预防控制中心)发放调查表，调查表有效回收率为100%。调查内容：2-8℃冷库，≤-20℃低温冷库，冷链运输车辆，自动温控监测器材，冰箱、冰柜、药品储存柜，医用小冰箱、冷藏箱、冷藏包配置状况。

1.1.2 人口、地理面积、GDP资料来源于2019年《贵州年鉴》，数据包括贵州省辖区内9个市州及1个国家级新区的常住人口数、地理面积、人均GDP。

1.2 研究方法

1.2.1 聚类分析。选择人口平均密度和人均GDP作为聚类变量，数据标准化后进行系统聚类分析，进行区域划分。聚类分析采用SPSS 19.0进行计算[3-4]。

1.2.2 泰尔指数。运用泰尔指数从人口、地理面积、GDP 3个维度对贵州省冷链设备设施配置公平性进行分析，泰尔指数采用MatLab进行计算。计算公式如下[5-8]：

上述公式中，T 为贵州省冷链设备配置的泰尔指数，Pn为各市州的人口/面积/GDP占贵州省总人口/面积/GDP的比重，Yn为各市州的冷链设备配置量占全省总量的比重。

T总=T组间+T组内

上述公式中，T组间为组间泰尔指数，表示各区域间冷链设备配置的差异；T组内为组内泰尔指数，表示区域内冷链设备配置的差异；T总为总泰尔指数，表示贵州省冷链设备配置的总差异。Pi是i市州的人口/面积/GDP占全省总人口/面积/GDP的比重，Yi是i市州的冷链设备配置量占全省总量的比重，I表示组数，本文中的I通过聚类分析求得。Pij是指i组j市州的人口/面积/GDP占该组总人口/面积/GDP的比重，Yij是指i组j市州的冷链设备配置量占该组总量的比重。分解泰尔指数计算组内泰尔指数贡献率及组间泰尔指数贡献率，计算公式如下[5]：

2 结果

2.1 贵州省人口、地理、经济分布情况及疫苗冷链设备配置情况

贵州省拥有2-8℃普通冷库174个、≤-20℃低温冷库25个、冷链车辆112个、自动温控监测器材523套、2-8℃冰箱/冰柜/药品储存柜10469个、≤-20℃冰箱/冰柜/药品储存柜5827个、接种及临时疫苗存放设备冷藏箱/冷藏包/医用小冰箱13625个，具体分布情况见表1。

表1 贵州省人口、地理、经济分布情况及冷链设备配置情况

2.2 贵州省聚类分析区域划分结果

以人口平均密度(人/ km2)和人均GDP(万元)作为聚类变量，进行系统聚类分析，将贵州省各行政辖区划分为3个区域。见表2 。

表2 贵州省聚类分析区域划分结果

2.3 贵州省疫苗冷链资源配置的泰尔指数分析

2.3.1 贵州省冷链资源配置总泰尔指数核算。①人口维度：各冷链设备资源按人口配置的总泰尔指数处于0.008-0.2681之间，除低温冷库按人口配置的总泰尔指数为0.2681公平性略差，其余冷链资源按人口配置按人口配置的均衡性较好。见表3。②地理维度：各冷链设备资源按地理配置的总泰尔指数处于0.0512-0.4019之间，除低温冷库按地理配置的总泰尔指数为0.4019公平性较差，其余冷链资源地理可及性较好。冷链车按人口配置的泰尔指数高于按地理配置，其余冷链资源按地理配置的总泰尔指数均高于按人口配置。③人均GDP维度：各冷链设备资源按人均GDP配置的总泰尔指数处于0.1496-0.5623之间，按人均GDP配置的总泰尔指数高于按人口和地理配置的泰尔指数，提示贵州省冷链设备资源配置规划优先考虑人口维度，其次为地理可及性，最后是经济维度。

2.3.2 贵州省疫苗冷链资源配置的区域间泰尔指数及区域内泰尔指数。3个维度计算泰尔指数主要贡献率有部分一致性，低温冷库、自动温控监测器材、2-8℃冰箱/冰柜/药品储存柜按人口、地理、经济配置不公平的主要原因均在于区域内差异。泰尔指数贡献率主要来自区域内差异的指标占62%，可进行进一步分解。见表3 。

2.3.3贵州省疫苗冷链资源配置的区域内泰尔指数分解结果。①人口及地理维度：普通冷库、低温冷库、冷链车按人口及地理配置的不公平性的主要原因来源于区域3的组内差异，自动温控监测器材、2-8℃冰箱/冰柜/药品储存柜、≤-20℃冰箱/冰柜/药品储存柜、冷藏箱/冷藏包/医用小冰箱人口及地理配置的不公平性的主要原因来源于区域2的组内差异。②人均GDP维度：按人均GDP配置的不公平性的主要原因来源于区域1的组内差异。见表4 。

表3 贵州省冷链设备资源配置泰尔指数及贡献率

3 讨论

3.1 冷链系统是保障疫苗安全接种、疫苗针对性传染病控制工作的重要组成部分，随着免疫规模扩大，冷链承载量渐显紧张

疫苗接种是预防疾病重要的手段[9]，根据WHO估计，通过疫苗接种每年可减少250儿童死于疫苗针对性疾病，保护百万人群免于致病及致残[10-11]。疫苗从生产、储运到最终接种整个周期都有严格的冷链要求，近年疫苗质量相关事件广受社会各界关注。

表4 贵州省不同区域冷链设备资源配置泰尔指数及贡献率

1978年国家实施计划免疫政策至2008实施扩大免疫规划政策以来，免疫规划体系不断完善，免疫规划疫苗由原来的6种增加为11种[12]，2016年将IPV纳入国家免疫规划体系后，可预防的传染病扩大到15种。在免疫规划疫苗体系不断扩大的同时，非免疫规划疫苗接种需求也呈逐年递增趋势(如四价流感疫苗[13]、已通过Ⅰ/Ⅱ期临床试验的新型冠状病毒疫苗等)。原则上市、县级应保证1-2个月的疫苗储备量，才能保证接种门诊不间断的供应疫苗。近年来冷链承载量不断增加，掌握冷链资源实时数据尤为重要，但现有资料多数集中在扩免前后，关于自动温湿度监控设备的文献较少[14]。自动温湿度监控设备是实现疫苗24h监控及报警，控制疫苗冷链事故，减少疫苗储运风险必备的冷链设备[15]。

3.2 不同省(市、自治区)疫苗储运机制、区域环境不一样，各地区应该开展疫苗冷链专项调查

不同省(市、自治区)采取疫苗储运机制不同，主要有下几种方式：三级储存配送(省→市→县→接种单位)，二级储存配送(市→县→接种单位)，一级储存配送(县→接种单位)，直供(不通过省市县疾控直接到接种单位)。前两种方式对各级冷链资源配置要求较高，在地区间疫苗调配和统筹管理有一定优势；少数经济发达省(市)采取后两种方式进行疫苗储运，由省(市)级财政提供专项委托配送经费，该方式在地广人稀地区运行成本高，地广人稀和经济欠发达地区甚少采用。此外各地区气候、地理环境、人口、经济等因素导致冷链配置需求不一样，各地区开展疫苗冷链专项调查是必要的。

3.3 人口分布对疫苗储存设备的配置具有较强的指导作用，地理面积对疫苗运输设备的配置具有较强的指导作用

贵州省平均人口密度为每平方千米203人，全省地区生产总值1.35万亿元，全省年均气温11.5℃-20.3℃。贵州省疫苗冷链资源配置现况基本满足省内疫苗储运需求。从省级、市级、县级层面与既往资料进行比较，贵州省与宁夏自治区普通冷库、低温冷库、冰箱/冰柜配置比与两地的人口比较接近，冷链车配置比与两地地理面积比较接近[16]，提示人口分布对疫苗冷链储存设备的配置具有指导作用，地理面积对疫苗冷链运输设备的配置具有指导作用；贵州省自动温度监控系统覆盖率较2015年宁夏自治区大幅度提高，随着近年来无线通信技术的发展，科学技术在实际运用的中普及，自动温度监控系统覆盖率还将进一步提高。贵州省黔西南州超低温冷藏设备(533个)的配置明显高于广东省江门市(47个)[17]，原因可能有是：①黔西南州(超低温冷藏设备平均配置数为2.1个/接种点)采用“一备一用”配置方式，该配置方式可以有效减少1套存储设备故障造成的疫苗失效报损，笔者认为该配置是有必要的；②经济发达地区超低温冷藏设备的配置需求较经济欠发达地区少，在国家免疫程序中仅bOPV疫苗需要超低温存储，bOPV的AEFI发生率比IPV高，接种者可在“知情、自愿、自费”的情况下可选择更安全的IPV疫苗，提示经济发达地区非免疫规划疫苗接种量高于经济欠发达地区。本次调查结果与2004年贵州省白云区调查结果相比[18]，除低温冷库外，该地区各冷链设备配置均有大幅度增加(普通冷库为2004年的2.0倍，冷藏箱包为2004年的2.7倍)，基本满足该地区疫苗冷链储运需要。

3.4 地广人稀地区资源配置均衡性是资源统筹规划的重难点

贵州省大型冷链设备配置较合理，局部地区小型冷链设备配置需要改进；地区间bOPV储存方式不同是低温冷库、≤-20℃冷链设备配置差异的主要原因，随着国家免疫程序的变化，bOPV逐渐被替代，部分地区采用低温冰柜代替低温冷库进行bOPV的储存，可以减少大型冷链设备建设及维护成本，笔者认为该方式值得推荐。贵州省小型冷链设备配置不公平性的主要源自人口平均密度低的地区，提示地广人稀地区资源配置均衡性更难控制，在资源统筹规划中值得重视。

3.5 冷链资源配置公平性要兼顾“人向性”和“地向性”因素

人口、地理、经济3个维度分析结果提示，除冷链车外，贵州省冷链设备均衡性由高到低依次为人口>地理>经济。冷链设备资源配置公平性要兼顾 “人向性”因素和地理服务半径即“地向性”因素[8]，接种人群离疫苗接种位置远是造成接种率低的主要原因[19-20]。我国卫生资源长期以来以辖区内人口拥有量作为配置依据及参考标准，未涉及地理因素[5]，这在贵州省冷链资源配置公平性评价结果中有所反应。此外，本文研究结果显示地区经济对贵州省冷链资源配置的影响作用尚不明显。贵州省冷链设备购建主要依靠中央财政拨款、地方政府筹集、联合国儿童基金会及WHO等国际项目援助[14]。周文敏对贵州省贵阳市白云区冷链设备调查结果显示，该区冷链设备购置主要依赖于国际项目及上级配发(占比92.8%)[18]，该结果亦可看出贵州省冷链资源自筹自建占比率低。此外，贵州省地表崎岖，平均海拔1100米，山多地少，地理环境使得贵州省疫苗运输工具“地向性”要求高，冷链运输工具地理覆盖性优于按人口配置，符合贵州省疫苗运送需要。

4 建议

4.1 建立疫苗冷链设备配置标准

目前冷链资源统筹规划工作没有配置标准可供参考，国家配置建议在国家扩免(2008年)前提出，且仅单一考虑人口因素，未涉及地理可及性因素。地广人稀地区仅将人口参数纳入冷链配置标准是不合理的，建议将人口及地理参数(如人口平均密度)纳入冷链资料配置标准；增加地理参数在疫苗运输设备配置标准中的权重。各省份依据辖区内人口、地理、气候情况建立地区冷链设备配置标准，对冷链资源进行统筹管理，在整体共同发展的同时，兼顾地区内部公平性，缩小区域间不均衡性，调整区域内各区县差距，优化资源配置，减少资源浪费。

4.2 地方政府应该鼓励社会资本投资免疫规划基础建设

经济发达地区居民卫生服务需求呈多样化，卫生服务产品的消费力及回报更高，非免疫规划疫苗接种量高于经济欠发达地区，经济发达地区冷链更新自筹比例较高，且呈逐年上升趋势[17]。建议地方政府鼓励社会资本投资到免疫规划事业各个环节，充分发挥市场在资源配置中的促进作用，同时鼓励疫苗流通、使用单位自筹经费添加及更新冷链设备，推动免疫规划事业健康发展。

4.3 加强资源配置理论建设

卫生资源目前处于“供小于求”的状态，随着卫生需求不断增加，卫生资源将长期处于“供小于求”的状态。因此，将有限资源最大限度地调动起来，优化资源配置尤为重要。建议公共事业管理、预防医学、公共卫生等学科加强资源配置以及应急物资调配理论建设，在资源统筹规划，特别是发生突发公共卫生事件时，能及时运用科学的方法制定符合实际需要的规划或应急方案。