河南省某高校本科护生职业价值观、伦理敏感性与护理伦理决策能力的相关性分析

苏向单，苗康康，陈 勤

郑州大学护理与健康学院，河南郑州，450001

随着医学技术、人口老龄化等快速发展，护士职业责任范围亦随之扩大。此外，因患者伦理责任缺失[1]、医护患价值观差异等原因[2]，导致医护患关系发生变化，护士面临的伦理困境日益复杂[3-4]。而护理职业的伦理特质要求护士具备一定的伦理决策能力来应对伦理困境[5-6]。护理伦理决策是指护士依据专业伦理价值观，分析伦理困境所涉及的伦理原则、规范等，预想多种行动方案并从中选择效果最佳的方案付诸实施[7]。护理伦理决策与护理质量、护患关系、护患纠纷等存在密切联系[8]，也影响护生的心理健康、职业发展等方面[9]。伦理敏感性指对伦理问题的敏感性觉察，包括对伦理规范或原则的考虑[10]。国外研究表明伦理敏感性影响伦理决策[11]，如Rest伦理决策模型强调了伦理认知在伦理决策过程中的重要性[12]，然而伦理敏感性如何影响伦理决策还需要进一步探讨。护理职业价值观是护生在成为护士的过程中通过训练学习而内化形成的对护理职业的持久信念和行为准则[13]，能影响个体的职业行为和实践决策[14]。有研究表明护生的职业价值观影响其伦理决策[15]。亦有学者初步揭示伦理敏感性正向影响护士的职业价值观[16]。本研究旨在调查本科护生护理伦理决策能力现状，探究伦理敏感性对护理伦理决策能力的影响机制以及职业价值观在两者之间可能存在的中介效应，为本科护生的护理伦理决策能力培养提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

抽取河南省某高校护理学院大一、大二、大三年级共316名在校本科生作为研究对象。纳入标准：全日制1-3年级在校本科护生；了解本研究目的及内容，自愿参与。排除标准：由于各种客观原因无法填写问卷者；参加其他相关课题研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

一般资料调查表。由研究者自行查阅文献设计，问卷内容包括护生的性别、年级、年龄、家庭住址、是否独生子女、有无宗教信仰、对护理专业的喜爱程度、是否学过护理伦理学课程、护理伦理学的教学方法、获取伦理知识的途径等。

护理伦理决策能力问卷(Judgements about Nursing Decisions, JAND)。由 Ketefian依据美国护理学会的护理伦理准则为理论依据制定[17]，于2007年进行修订。问卷包括伦理选择与伦理行动两个维度，由6个伦理故事和两个伦理场景组成，共48个条目，采用 Likert 5 级计分，得分越高，表明护理伦理决策能力越强。该问卷的Cronbach's alpha为 0.66-0.73。本研究采用章惠英等[18]汉化版本，问卷的Cronbach's alpha为0.745，具有较好的信效度。该问卷总得分为110-370分，其中总分>296分为伦理决策能力高水平，222-296分为中等水平，<222分为低水平。

中文版伦理敏感性问卷(Moral Sensitivity Questionnaire, MSQ)。该问卷由瑞典Lutzen等于2001年研制[10]，并于2006年修订。Huang等于2016年将此问卷引进形成中文版MSQ[19]。该问卷包括道德责任和力量、道德负担感两个维度，共9个条目。采用Likert 6级计分法(1=完全不同意，6=完全同意)，总分为9-54分，得分越高代表伦理敏感性越强。该量表的Cronbach's alpha为0.82，信效度良好。

护士职业价值观量表 (Nursing Professional Values Scale, NPVS) 由Darlene和Jane于2000年依据美国护理学会伦理准则编制[20]，于2009年进行修订，形成NPVS修订版，共26个条目，5个维度。本研究采用龚艳艳等汉化的中文版NPVS[21]，包括信任、职业特性、提供照护、行动主义4个维度，共26个条目。采用Likert 5级计分法，总分为26-130分，得分越高表明职业价值观越积极。量表的Cronbach's alpha为0.959，信效度良好。

1.2.2 调查方法。采用问卷调查法，于2019年11-12月对在校护理本科生进行调查。由笔者及培训后的助手统一发放问卷，现场解释，保证护生知情同意。护生匿名填写问卷后，当场收回。本研究共发放问卷330份，回收有效问卷316份，有效回收率为95.7%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行统计分析。统计学方法包括描述性统计分析用于研究对象一般资料的描述；t检验及单因素方差分析用于研究对象护理伦理决策能力影响因素的分析；Pearson相关分析用于护理伦理决策能力与伦理敏感性、职业价值观的相关性分析；中介效应分析用于探究职业价值观在伦理敏感性和护理伦理决策能力之间的中介效应。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本研究共纳入316名在校本科护生，其基本情况详见表1。

2.2 护生护理伦理决策能力得分及单因素分析

在校本科护生护理伦理决策能力得分为(279.15±15.53)，两维度分别得分为：伦理选择(147.19±9.56)，伦理行动(131.81±10.19)。不同人口学资料的护生护理伦理决策能力得分见表1。

表1 本科护生护理伦理决策能力得分及单因素分析(n=316, ¯x±s)

2.3 护生伦理敏感性、职业价值观与护理伦理决策能力的相关性分析

Pearson相关分析显示，本科护生的伦理敏感性及其“道德责任和力量”维度与护理伦理决策能力呈正相关(P<0.001)，职业价值观及其各维度与护理伦理决策能力呈正相关(P<0.001)。详见表2。

表2 本科护生伦理敏感性、职业价值观与护理伦理决策能力的相关性分析

2.4 护生职业价值观在伦理敏感性与护理伦理决策能力间的中介效应

为进一步探讨护理伦理决策能力与伦理敏感性、职业价值观的关系，采用温忠麟介绍的中介效应检验方法对职业价值观在伦理敏感性和护理伦理决策能力的中介效应进行验证[22]。相关分析结果显示三者显著相关，以伦理敏感性为自变量X，护理伦理决策能力为因变量Y，职业价值观为中介变量M，采用3步中介检验程序分析。第1步，以护理伦理决策能力为因变量，伦理敏感性为自变量进行回归分析，标准化回归方程为Y=0.332X；第2步，以职业价值观为因变量，伦理敏感性为自变量进行回归分析，标准化回归方程为M=0.369X；第3步，以护理伦理决策能力为因变量，伦理敏感性和职业价值观为自变量进行回归分析，标准化回归方程为Y=0.221X+0.301M。结果显示职业价值观在伦理敏感性和护理伦理决策能力间存在部分中介效应。具体见表3。

表3 本科护生职业价值观对伦理敏感性与护理伦理决策能力的中介效应分析

采用Bootstrap法对中介效应进行验证。结果显示95%置信区间均不为0，中介效应有效。伦理敏感性对护理伦理决策能力的总效应为0.898，职业价值观的间接效应为0.300，占总效应的比值为0.300/0.898=0.334，因此间接效应值为33.4%，伦理敏感性对护理伦理决策能力的效应中，约有33.4%是通过职业价值观间接影响的。结果如表4所示。

表4 伦理敏感性对护理伦理决策能力的总效应、直接效应和中介效应分析

3 讨论

3.1 本科护生的护理伦理决策能力处于中等水平

本研究显示，在校本科护生的护理伦理决策能力得分为(279.15±15.53)，处于中等水平，与章惠英等[18]调查结果较一致，略高于费雯雯[23]、时忠丽等[24]对实习护生的调查结果，这可能与调查群体有所差异或调查阶段不同有关，说明实习期间仍然要重视护生伦理决策能力的培养，指导其正确应对各种伦理问题。护理伦理决策能力两维度中，伦理选择得分明显高于伦理行动得分，与费雯雯研究结果相似[23]，说明在校护生接受护理伦理学等人文类课程教育后，具备一定的伦理素养。但面对具体的伦理问题，护生仍缺乏理论联系实际的能力，不知如何从伦理原则或准则出发以做出合理的决策，原因可能是当前院校护理伦理教育中理论与实践教学占比不均衡、教学内容与临床实践需求有脱节、教学方式缺乏新颖性和多样性等[25]。故护生的伦理行动维度得分有待提高。

3.2 本科护生的护理伦理决策能力受多种因素影响

本研究显示，年级、年龄、宗教信仰、对护理专业的喜爱程度、护理伦理学的教学方法、获取伦理知识的途径是护生护理伦理决策能力的影响因素(P<0.05)，与国外相关研究结果较一致[26-27]。因此，教育者要关注护生的个人情况，如了解其教育背景、宗教信仰等，以针对性地开展培养工作，加强护生对护理职业情感及价值观的正向引导。同时，教育者应重视护理伦理学的课程教学，使授课内容贴近临床，改进和丰富教学方式，增加实践教学环节，提高护生的伦理敏感性，使学生具备理论联系实际的能力，学以致用。从护生问卷填写结果以及研究者前期对实习护生访谈结果来看，相比传统的理论教学，护生更倾向于体验性、综合性的教学方式，如情景模拟、角色扮演、案例教学、叙事教学等，这在国内外一些实证研究中已得到证实[28-29]。此外，考虑到对护生早接触临床的提倡以及各种网络平台的可及性，可通过临床见习以及网络学习等方式使在校护生接触临床伦理案例。建议通过多渠道教授伦理知识，除了加强临床见习过程中伦理知识和技能的传授，也可通过构建护理伦理网络学习平台[30]、开展专家讲座等方式让护生了解护理伦理决策现状及重要性，激发其学习护理伦理学的兴趣。

3.3 本科护生的伦理敏感性、职业价值观与护理伦理决策能力密切相关

本研究显示，本科护生的护理伦理决策能力与伦理敏感性及职业价值观呈正相关(P<0.001)，说明伦理敏感性越高、职业价值观越积极的护生，护理伦理决策能力越强。伦理敏感性的“道德责任和力量”维度与护理伦理决策能力的相关系数较高，表明伦理敏感性高的护生更能敏锐地察觉到伦理问题，明确自己在伦理情景中的角色和责任，并能基于患者权益做出决策。有研究显示，伦理敏感性高的护生有较高的道德勇气[31]，其护理伦理决策能力水平同样较高[32]。道德负担感与护理伦理决策能力的相关性不具有统计学意义，原因可能是道德负担感指的是护士能够在对患者有益的潜在性和对患者造成伤害的风险之间维持平衡，而本研究的调查对象为在校护生，他们较一线护士面临的伦理困境少，道德负担感水平较低，故可能与其护理伦理决策能力的相关性不显著。护士职业价值观的四个维度均与护理伦理决策能力呈正相关(P<0.001)，其中提供照护与护理伦理决策能力的相关系数最高，表明护生认同护理职责是为护理对象提供专业关怀照护的本质，这一信念也为护生做出伦理决策提供基础。有研究显示，职业价值观越积极的护生，临床实践能力越强，在实施护理决策时能够将伦理认知与职业行为结合考虑[33]。因此，为提升护生的护理伦理决策能力，院校可从改进护理伦理学的教学方法出发[34]，提升其伦理敏感性，帮助其认识和分析伦理问题；也可安排职业规划类课程和人文类课程以帮助护生树立积极正向的职业价值观，树立“以人为中心”的职业信念，从而帮助护生内化护理伦理原则、提升职业伦理素养和伦理决策能力。

3.4 本科护生的职业价值观在伦理敏感性与护理伦理决策能力之间起部分中介作用

本研究显示，职业价值观在伦理敏感性与护理伦理决策能力之间起到部分中介作用，中介效应为33.4%。说明伦理敏感性可直接作用于护理伦理决策能力，也可通过提高职业价值观的方式影响护理伦理决策能力。职业价值观作为一种将职业特性内化的信念，有助于护生更好地对伦理问题做出反应[15]。有研究表明，伦理敏感性的培养有助于提高护生对伦理问题的辨识度、反思自我职业价值观、加深对护理职业角色和责任的认识，促使护生考虑患者等各方的需求及权益以做出合理的护理决策[35]。护生在未来的工作中会遇到各种各样的伦理问题或困境，可能会对其产生一定的负面影响，如降低职业认同感等[36]。而职业价值观积极的护生不会消极看待这些问题，由于其坚定的职业信仰，他们会结合掌握的伦理知识，批判性地思考问题，运用伦理决策模型，做出合理的决策[33]。因此，院校可从护生的职业价值观层面出发，加强其专业承诺，通过让护生反思自我，培养护生伦理敏感性，促进护生对伦理知识、伦理决策概念及应用技巧的掌握，提升其护理伦理决策能力。

4 本研究的局限性

因为人力资源的限制，本研究只调查了一所高校的护生，样本量不够大，且未把大四护理本科生纳入研究进行对比分析。未来可对不同区域高校本科护生进行调查，探索护生护理伦理决策能力的影响因素，或开展纵向研究，探讨护生不同阶段护理伦理决策能力的动态变化。此外，本研究结果显示职业价值观在伦理敏感性和护理伦理决策能力之间起到部分中介作用，说明可能存在其他中介因素，未来亦需要进一步挖掘。