江苏省人均卫生费用关联度分析

朱泉同，彭 翔，高 山

1南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏南京，210023；

2南京中医药大学翰林学院卫生经济管理学院 ，江苏泰州，225300

近年来，随着经济社会的不断发展、医疗保障制度的逐步完善及保障水平的不断提高，医疗服务需求得到进一步释放，我国卫生费用迅速增加[1]。人均卫生费用反映一个地区居民卫生服务水平的保障程度，它是消除人口增长因素对卫生总费用的绝对值的影响，评价卫生总费用公平性的重要指标[2]。研究人均卫生费用的影响因素及其规模对控制费用过快增长具有重要意义[3]。目前对于人均卫生费用的研究一直是国内外热门话题。国外有学者认为人均卫生费用增长的影响因素主要包括收入水平的提升、总人数及老龄化水平变化、医疗水平的发展等[4]。在国内，李长乐使用混合回归和固定效应模型分析我国人均卫生费用的宏观影响因素，认为人均GDP和65岁以上老年人口比重影响人均卫生费用，且正相关[2]；汤少梁通过构建固定效应模型探究影响我国人均卫生费用的因素，发现社会卫生支出所占比例、人口老龄化程度、人均可支配收入等因素的影响通过了显著性检验[5]。但既往研究对于江苏省人均卫生费用的关联度分析还相对缺乏，而且应用改进的灰色关联法在人均卫生费用方面研究也较少。江苏省作为一个经济发达、城镇化水平高、老龄化程度严重的省份，人均卫生费用的增长速度更快。近10年来，人均卫生费用逐年稳步增长，增长速度始终高于人均GDP的增长，一方面反映了江苏省卫生事业发展势头良好，但另一方面卫生费用若增长过快会给政府及居民带来压力。因此研究影响卫生费用增长影响因素的相关程度，有效地控制卫生费用增长，是地方政府需要解决的关键问题。本文主要采用改进的熵权-灰色关联分析法的建模思路研究江苏人均卫生费用与各因素的相关程度并进行排序，进而从宏观视角分析江苏省人均卫生费用的变化趋势，以此为减轻居民就医经济负担、改革江苏省卫生体制提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

人均卫生费用数据资料主要来源于2003-2019的《中国卫生统计年鉴》《中国卫生和计划生育统计年鉴》《中国卫生健康统计年鉴》、2003-2019《江苏卫生年鉴》《江苏卫生计生年鉴》《江苏卫生健康年鉴》，选取通过筹资来源法获得的2002-2018年的卫生费用相关数据。人均卫生费用影响因素指标的选取参考了国内外相关卫生费用研究文献。所用数据的主要来源除上述年鉴外，还选用了2003-2019年的《中国社会统计年鉴》的相关数据。主要从经济因素、社会人口因素、卫生资源及医疗服务相关因素3大方面选取14个指标，其中经济因素包括人均GDP(X1)、城镇居民可支配收入(X2)、农村居民可支配收入(X3)、居民消费价格指数(X4)；社会人口因素(包括65岁以上比例，X5)、城镇人口比(X6)、大专及以上人口比例(X7)；卫生资源及医疗服务相关因素(包括政府卫生支出比例，X8)、社会卫生支出比例(X9)、个人卫生支出比例(X10)、每千人口床位数(X11)、每千人口卫生技术人员数(X12)、住院病人的人均医疗费(X13)、门诊病人人均医疗费(X14)。

1.2 研究方法

1.2.1 改进熵权法。熵权法是一种客观赋权法，依据各指标值所包含的信息量的大小，确定指标权重[6]。传统熵权法在计算熵权值时，采用的是标准化处理方式，但有时会出现不同指标的熵值差异较小，其熵权值却差异较大的异常现象，这显然不合理，因此本研究利用下式计算熵权值来代替原来公式[7]。其中，ei(i=1,2…m)是各指标的熵值。

1.2.2 改进熵权-灰色关联法。灰色关联分析是对影响因素和行为结果之间相似性的量化分析，基本思想是根据序列曲线几何形状的相似程度来判断二者之间联系是否紧密[8]。曲线越接近，相应序列之间关联度越大，反之越小。灰色关联法在最后计算关联度时主要是计算各时段的关联系数的简单算术平均数，而本研究主要是将改进的熵权法引入进来，运用其得到的各影响因素指标的权重，计算各关联系数。其中参考数列为人均卫生费用，其余14个指标为比较数列。

2 结果

2.1 江苏省人均卫生费用现状

由统计数据可知，在2002-2018年间，江苏省人均卫生费用逐年递增，由442.810元增长到5012.010元，为原来的11.319倍，年均增长率为16.510%；其中2006-2010年间平均增长率为15.857%，2011-2015年间为19.028%，2016-2018年间为10.370%，可以看出近几年的人均卫生费用的增长速度在变缓。此外在2002-2009年间，人均GDP的年均增长率为17.706%，人均卫生费用相对人均GDP的平均弹性系数为1.009，而在2010-2018年间，人均GDP的年均增长率为11.130%，其平均弹性系数为1.389，即人均GDP每增加1.000%，人均卫生费用为1.389%。

2.2 江苏省人均卫生费用的关联度计算结果

根据上述改进的熵权-灰色关联分析法的定义，结合江苏省2002-2018年间的各指标数据，选取人均卫生费用为系统序列，计算出14项影响指标与人均卫生费用的绝对关联度及关联序。见表1。其中与江苏省人均费用关联度最高的3个指标为人均GDP、城镇居民可支配收入、大专及以上人口比例。最低的3个指标为每千人口卫生技术人员数、居民消费价格指数、个人卫生支出比例。

表1 江苏省人均卫生费用影响因素的关联度及关联序

3 讨论

3.1 江苏省人均卫生费用持续上升，但增速趋缓，控制较为合理

从卫生费用的增长速度来看，2005-2015年，江苏省人均卫生费用逐年提升，增长速度较快。一方面说明居民收入水平提高，对自身健康状况更为关注，致使人均卫生费用逐年增加。另一方面也说明地方政府对卫生事业的投入不断加大，认真执行财政部、发展改革委等5部委《关于完善政府卫生投入政策的意见》提出的要求，特别是“十二五”期间增长速度最快，主要是因为国务院《十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出此期间政府医药卫生体制改革投入力度和强度高于过去几年。但近几年的人均卫生费用增长速度在变缓，并趋于稳定。主要原因是随着综合医改省级试点工作的有效持续推进，一系列新的改革措施陆续出台，地方政府更加重视改革的同步性和协调性，抑制了扩张式的发展模式，且政府卫生投入的稳定性也在增强。从卫生费用的弹性系数来看，近几年人均卫生费用的增长速度明显高于人均GDP的增长，平均弹性系数变大，这同样说明人们更倾向投入更多的费用来关注和改善自身健康状况。2002-2018年，人均卫生费用相对人均GDP的平均弹性系数为1.179，增长速度控制较为合理，但是仍然要防止卫生费用过快增长。

3.2 经济因素与江苏省人均卫生费用关联性明显

人均GDP与人均卫生费用的灰色关联度最强，主要原因是经济水平的提高使得居民收入增加，支付卫生费用的能力也变强，更加注重自身的健康及生命质量，这间接促进了人均卫生费用的增加。江苏省城镇、农村居民可支配收入分别列为全国第2名和第4名，表明居民生活支出结构发生了变化，使得医疗保健服务的消费增加，进而人均卫生费用增长；另一方面表明城镇居民对人均卫生费用增长的相关度高于农村居民，反映出城乡经济发展水平存在一定差距。居民消费价格指数和江苏省人均卫生费用的关联性不强，排在最后，这与一些学者的研究结果相一致[9]。总体来说，无论是从长期还是短期来看，经济因素是影响江苏省人均卫生费用增长的重要因素，两者之间存在长期均衡效应[10]，卫生费用的增长速度要同GDP增长速度相适应，在控制卫生费用过程中要着重考虑经济发展途径和提高居民可支配收入。进一步合理优化产业结构，促进经济社会快速发展，提高人均GDP。人们可支配收入增加，卫生支出比例就会出现下降趋势，在一定程度上缓解居民的就医经济负担。

3.3人口老龄化、城镇人口比相关度较低，但受教育水平关联性强

江苏省于1986年进入老龄化社会，目前老龄化率位居全国第3位，已经进入深度老龄化社会。人口老龄化程度一般被认为是促进卫生费用快速增长重要影响因素。但本研究结果显示，人口老龄化指数在影响因素中排在第10位，与人均卫生费用的关联度较低，这与李秋莎等人得出的当前阶段老龄化对我国目前卫生总费用的影响相对较小结论相似[11],国外也有学者认为人口老龄化对医疗费用的影响并不显著[12-13]。主要原因可能是由于老年人收入较低、购买能力不强、老年卫生服务资源不足等问题影响了老年人口对卫生服务的需要和利用。另外随着预防保健的完善，人口老龄化过程伴随着年龄别死亡率下降和平均预期寿命延长，将会减少年龄别人均卫生费用，在一定程度上抵消了人口老龄化过程中人均卫生费用增加的影响[14]。

到2018年末，江苏省城镇化率为69.61%，居全国第5位。城镇化的发展会使得更多的农业人口变为城市人口，同时也促进了收入水平的提高，农村居民被抑制的部分医疗服务需求得到满足，导致卫生支出增加，人均卫生费用增加。但有学者从全国角度进行研究，发现城镇化水平对人均卫生总费用的影响并不显著，而从区域角度分析东部地区比中部地区的城镇化率对其影响更小[11]，本研究结果城镇化率影响因素处于第9位，关联程度不是很强，与其结论相似。

大专及以上人口比例指标反映一个地区居民平均受教育水平。该指标在本研究影响因素的关联度排名中排在第3位，可见居民受教育水平与人均卫生费用相关度比较明显，这与文婕等在我国卫生总费用影响因素及实证研究中所得到的结果相近[9]。一般来说，受教育程度越高，居民的收入水平越高，健康保健意识越强，支出卫生医疗费用的能力也越强，在健康费用方面的投入就会增多，由此引起人均卫生费用上涨。

总体来说上述3个因素对江苏省人均卫生费用的增长的有一定的影响。随着人口老龄化程度加深、城镇化水平和受教育水平提高，必然会使得卫生费用持续增长，政府应当加强医疗费用的监管，从费用产生的源头降低居民的就医负担，积极引导卫生费用健康、持续、合理增长。

3.4 卫生资源及医疗服务相关因素与江苏省人均卫生费用相关度较明显

本研究结果显示政府卫生支出与人均卫生费用的关联度排在第7位，超过了社会卫生支出和个人卫生支出对其的影响程度。李秋莎等认为政府卫生支出对我国东部地区人均卫生费用具有负向影响作用[11]。政府卫生支出反映了政府财政对卫生事业的资金投入水平和支持力度，增加政府卫生支出有利于居民健康素养水平的提高，从而降低人均卫生费用。社会卫生支出和个人卫生支出虽然对江苏省人均卫生费用关联度较弱，但是呈现正向作用，虽然人民生活水平的提高和政府的补助对提高居民就医需求有一定作用，但是因为有了医疗保险等保障措施，患者才更愿意接受更多的医疗服务。同时，也应注意是否会有患者因较高的社保报销比例而过度消费医疗资源，导致医疗资源浪费的情况发生。

每千人口床位数和每千人口卫生技术人员数与人均卫生费用的关联度为0.8864和0.8517，关联度分别为第6和第12，前者影响程度较明显,这说明随着新医改的实行，江苏省优化了卫生资源配置，每千人口床位数的增加，使得居民的医疗服务需求得到了改善，进而推动了卫生费用的增加[15]。汤少梁对省级人均卫生费用影响因素与结构优化的研究[5]，认为每千人口卫生技术人员对人均卫生费用有负向作用，卫生人员的增加会提高患者的卫生服务的可及性，可为更多患者提供较好的医疗服务，在改善患者健康状况的同时，也有助于降低患者的卫生费用，但影响较小。住院病人人均医疗费和门诊病人人均医疗费，前者与江苏省人均卫生费用的关联程度更明显，排在第5位，而后者排在第8位，医疗费用一直是影响人均卫生费用的重要因素。医疗费用的快速上涨和由此带来的“看病贵、看病难”问题，表明我国现行医疗服务体制仍需要深化改革。综上分析，在控制江苏省人均卫生费用有效、持续和合理增长的过程中，一方面要增加政府卫生支出投入力度，提高资金的使用效率和资源的配置效率，重视公共卫生服务投入，促进基本公共卫生服务特别是预防保健服务的发展；另一方面要注重医疗保障的覆盖范围和保障力度，建立医保基金稳定的筹资增长机制，以保障医疗保险资金安全运行，加快推进分级诊疗制度建设，大力发展基层卫生人力和设施建设。