腹腔镜直肠癌保肛根治术后低位前切除综合征的发生及影响因素分析*

郭 帆， 韩 斌， 黄琳凯， 朱家佳

郑州大学第二附属医院普外科，郑州 450014

2018年，美国癌症学会预测结直肠癌在美国男、女性癌症新发病例和死亡病例中位居第3位[1]。近年来结直肠癌的总体发病率虽然呈下降趋势，但在年龄≤50岁的人群中发病率逐年上升[2]。疾病的年轻化使患者对于保肛的需求更加强烈，随着医学技术的提升，医学器械的熟练应用，使这种需求得以满足。但是部分患者在术后出现排气、排便失禁、排便次数增加、排便急迫、里急后重感等，这一系列症状称为低位前切除综合征(low anterior resection syndrome，LARS)[3]。关于LARS发生的影响因素目前尚有争议，既往的研究认为肿瘤的位置、性别、N分期、术前有无放化疗史等与LARS的发生有着密切关系[4-5]。本研究使用LARS量化评分表[6]对在郑州大学第二附属医院普外科行腹腔镜直肠癌保肛根治术的105例患者进行回顾性分析，通过比较患者临床病理因素来探究腹腔镜直肠癌保肛根治术后LARS的发生率及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性病例对照研究方法。从郑州大学第二附属医院病历资料管理系统选取2018年1月～2018年12月经普外科诊断为直肠癌并行腹腔镜直肠癌保肛根治术的患者资料，共选择105例患者纳入本研究。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者手术方式为腹腔镜下全直肠系膜切除的保肛根治术，②术后病理诊断为直肠癌，③病历资料完整，④年龄≥18岁。排除标准：①永久造瘘者，②仅行局部切除者，③标本切缘阳性者，④姑息性手术者，⑤术后复发或远处转移者，⑥有影响患者排便功能的因素(药物性腹泻、慢性便秘史、肠易激综合征、有盆腔受伤等病史)，⑦有精神疾病无法沟通者，⑧病历资料缺失者。

1.3 手术方法

105例患者均行腹腔镜下全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)保肛根治术，所有手术均由同一组医师完成。采用5孔法，脐上切口建立观察孔并设立CO2气腹，患者取截石位，调整手术台采用头低脚高位，暴露直肠和盆底，游离乙状结肠，解剖暴露肠系膜下动静脉，予以结扎、切断，清扫血管旁淋巴结，使用超声刀沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙钝性分离直肠系膜，直至盆底，于肿瘤下方2 cm处夹闭并切断肠管，脐部下方取约8 cm切口，提出近端肠管，取肿瘤近端合适距离处离断肠管，术中评估肠管吻合端张力情况，合理选择吻合方式，对于吻合端张力较高的采用人工缝合，对于吻合端张力较小的采用吻合器吻合。近端结肠与直肠或肛管的吻合结束后，冲洗腹腔，逐层关闭切口，腹腔、肛管放置引流管。

1.4 观察指标及排便功能的评价标准

通过病例资料管理系统采集研究所需要的数据，包括患者的年龄、性别、肿瘤直径、体重指数(BMI)、吻合口距肛门距离、切除肠管长度、吻合方式、预防性回肠造瘘、肿瘤下缘距肛门距离、TNM分期、术前放化疗、术后吻合口漏、手术的时间、术中出血量、术后拔除尿管的时间、术后首次排气的时间。

使用LARS量化评分标准作为排便功能的评价标准，该标准自2012年由丹麦学者Bryant提出，现已广泛应用于评估术后患者的排便功能，经闫晶晶等[7]学者验证此评分系统用于评估我国直肠癌术后患者排便功能失调具有可信度，根据患者是否排气、稀便失禁，是否有里急后重感、排便频率、是否便急进行评分，根据得分将患者分为no LARS(0～20分)、minor LARS(21～29分)、major LARS(30～42分)，分数越高代表病情越严重[8]。本项研究依据评分情况将患者分为无LARS组(no LARS组)和LARS组(minor LARS组及major LARS组)。肿瘤TNM分期根据第8版美国癌症联合委员会(AJCC)结直肠癌TNM分期标准；肿瘤病理分级根据Broders分级标准。

1.5 随访方式

采用电话、微信、门诊、住院等方式随访分别记录患者术后3、6、12个月的排便情况，随访截止时间为2019年12月。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

共有105例接受腹腔镜直肠癌保肛根治术患者完成量表评分最终纳入本项研究，其中男性56例，女性49例；年龄35～87岁，平均(64.5±7.5)岁。根据手术过程中所见及术后病理报告确定TNM分期，其中Ⅰ期23例，Ⅱ期11例，Ⅲ期71例。

2.2 术中及术后情况

105例患者均完成腹腔镜下全直肠系膜切除的保肛根治术，无中转开腹。手术时间为(257±10)min，术中出血量为(111.5±25.5)mL，术后拔除尿管时间为(32±4)h，术后首次排气时间为(6±1)d。术后8例患者出现切口感染，均予以伤口清洗，放置引流后好转；4例患者出现下肢静脉血栓，予以制动、溶栓后好转；2例患者切口崩开，予以急诊手术切口缝合；10例患者出现吻合口漏，3例行保守治疗，7例行二次手术盆腔冲洗引流、回肠造瘘，择期还纳，10例患者均出现不同程度的LARS。

2.3 随访情况

105例患者术后3、6及12个月均完成LARS评分表，发生LARS的例数分别为71、49及28例，见表1。

表1 患者术后LARS发生率Table 1 The incidence of LARS in patients after the surgery

2.4 影响患者术后排便功能因素分析

2.4.1 患者术后3个月排便功能影响因素分析 单因素分析显示：BMI(P=0.035)、吻合口距肛门距离(P<0.01)、肿瘤下缘距肛门距离(P=0.003)、术前放化疗(P=0.014)、术后吻合口漏(P=0.004)是影响患者术后3个月排便功能的相关因素(表2)。多因素分析显示：BMI、吻合口距肛门距离、术前放化疗、术后吻合口漏是影响患者术后3个月排便功能的独立危险因素(均P<0.05，表3)。

表2 影响患者术后3个月LARS发生的单因素分析Table 2 Single factor analysis of the incidence of LARS in patients 3 months after the surgery

表3 影响患者术后3个月LARS发生的多因素分析Table 3 Multi-factor analysis of the occurrence of LARS in patients 3 months afterthe surgery

2.4.2 患者术后6个月排便功能影响因素分析 单因素分析显示：BMI(P=0.007)、吻合口距肛门距离(P=0.004)、术前放化疗(P=0.003)、术后吻合口漏(P=0.004)是影响患者术后6个月排便功能的相关因素，见表4。多因素分析显示：BMI、吻合口距肛门距离、术前放化疗、术后吻合口漏是影响患者术后6个月排便功能的独立危险因素(均P<0.05)，见表5。

表4 影响患者术后6个月LARS发生的单因素分析Table 4 Single factor analysis of the occurrence of LARS in patients 6 months after surgery

续表4

表5 影响患者术后6个月LARS发生的多因素分析Table 5 Multi-factor analysis of the occurrence of LARS in patients 6 months after surgery

2.4.3 患者术后12个月排便功能影响因素分析 单因素分析显示：BMI(P=0.005)、吻合口距肛门距离(P=0.003)、术前放化疗(P=0.020)、术后吻合口瘘(P<0.01)是影响患者术后12个月排便功能的相关因素，见表6。多因素分析显示：BMI、吻合口距肛门距离、术后吻合口漏是影响患者术后12个月排便功能的独立危险因素(均P<0.05)，见表7。

表6 影响105例行腹腔镜直肠癌保肛根治术患者术后12个月LARS发生的单因素分析Table 6 Single factor analysis of the incidence of LARS in patients 12 months after surgery

续表6

表7 影响患者术后12个月LARS发生的多因素分析Table 7 Multi-factor analysis of the occurrence of LARS in patients 12 months after surgery

3 讨论

自1982年，英国学者Heald等[8]提出“直肠系膜全切除(TME)”术，现已成为直肠癌根治术的基本术式。近年来医学技术的突飞猛进，多学科综合治疗发展的成熟，使得更多的患者能够保留肛门括约肌的同时进行直肠癌根治术，降低永久造瘘的比例，减少其对患者造成的心理负担，一定程度上提高了患者的生活质量[9]，但患者术后有很大的概率发生LARS。有研究报道[10]，直肠癌根治术后有高达80%的患者承受着LARS带来的痛苦，本研究显示：105例患者术后3、6及12个月LARS发生率分别为67.6%、46.7%及26.7%例，三者互相比较差异有统计学意义。虽然随着时间的推移LARS患者所占的比例有所减少，但是仍有部分患者承受着严重LARS带来的苦痛。

3.1 直肠癌保肛根治术后排便功能相关影响因素分析

本研究显示：BMI、吻合口距肛门距离、术后吻合口漏是影响患者术后3、6及12个月排便功能的独立危险因素。这可能与肛门内括约肌的损伤及解剖结构的改变[11]、神经的损伤[12]、直肠的顺应性、耐受容积下降[13-14]有关。齿状线以上部分存在着天然高压区在控制排便中起重要作用，传统的保肛根治术适应证为肿瘤下缘距齿状线>5 cm，切除肿瘤远端2 cm作为根治切除距离，随着近几年保肛根治术的发展，低位直肠癌保肛根治术中，我们往往需要切除到齿状线甚至齿状线以下，不可避免地损伤到直肠内括约肌。盆腔的神经异常丰富，吻合口距肛门距离越近术中对盆腔神经造成损伤的可能性越大。吻合口的位置越低，吻合口所用吻合材料造成的异物感就越明显，对排便的刺激就越大。术后吻合口漏可形成局部脓肿，造成肠壁纤维增生，降低肠壁的顺应性，影响患者排便功能，同时炎症可刺激肠壁分泌增加，促进肠道蠕动，增加患者的排便次数。本研究中10例出现术后吻合口瘘的患者，12个月后仍存在不同程度的LARS，可见对于患者的术后护理也是重中之重。单因素分析中，肿瘤下缘距肛门距离与患者术后3个月发生LARS有相关性，这表明肿瘤的位置越低，手术中的可操作空间就越小，造成机体损伤的概率就越大，对患者术后排便功能的影响就越大，且超低位保肛根治术，吻合口的张力较大，可能会引起吻合口近端肠管缺血痉挛导致狭窄影响排便功能。

Bohlok等[15]通过研究发现BMI与保肛根治术患者术后发生LARS有密切关系，在BMI>20 kg/m2的41名患者中有76%的患者出现LARS。本研究通过分析发现，BMI在24～30 kg/m2之间的患者术后3个月LARS的发生率为79%，BMI>30 kg/m2的患者术后3个月LARS的发生率为83%，尽管术后12个月BMI在24～30 kg/m2的患者LARS发生率下降为34%，但BMI>30 kg/m2的患者LARS的患病率仍高达67%，可见体重越大，术后出现LARS的概率就越高。肥胖的患者常常患有高脂血症等基础疾病，并且体重对于术后患者的盆腔压力有着很大的影响，这些都可能影响患者术后肠道功能的恢复。

在本研究中，术前放化疗是影响患者术后3、6个月排便功能的独立危险因素。近年来，新辅助疗法在中低位、进展期直肠癌中的应用越来越普遍，已经成为国内外指南推荐的诊疗模式。在降低肿瘤复发、提高保肛率的同时，放化疗也会造成直肠肠壁功能的损害，Contin等[16]研究发现术前进行新辅助放化疗的患者术后排便功能障碍的发生率是单纯手术患者的2倍。术前放疗可能导致神经损伤，辐射对直肠括约肌也会造成一定程度的损伤，影响正常的排便功能。而新辅助治疗也增加了术后发生吻合口漏的风险和严重程度。本研究发现，虽然术前行放化疗的患者出现LARS数量明显高于未行放化疗者，但6个月后，术前行放化疗患者出现LARS的数量逐渐降低，这表明术前放化疗造成损害的肠壁功能在逐渐恢复。

据报道[6，17]，与男性相比，骨盆解剖结构的差异、骨盆底功能障碍和潜在的产科创伤使得女性便秘、肠胃气急和尿失禁的患病率明显高于男性。然而在本研究中，对于术后LARS的发生未发现与性别存在显著关联。此外本研究发现肿瘤的TNM分期与LARS的发生无相关性，这可能与本组病例多为中低位直肠癌有关。手术时间、术中出血量、术后拔除尿管时间、术后首次排气时间与LARS的发生无明显相关性。

3.2 低位前切除综合征的治疗

目前对于LARS的治疗大多数是生活方式、饮食措施以及药物对症疗法[18]。由于LARS的病因尚不清楚，因此对于LARS的治疗是借鉴粪便失禁的经验疗法[19]。用于LARS的药物主要包括防止结肠过度运动。止泻药(如洛哌丁胺和阿托品)可降低结肠蠕动并可能增加肛门内括约肌张力。据报道，在患有LARS的男性患者中，5-HT3拮抗剂雷莫司琼可有效减少上厕所次数，减轻排便急迫的情况[20]。据报道，骨盆底康复，包括凯格尔运动和生物反馈训练，可有效改善大便失禁评分、大便次数和生活质量，经肛门冲洗也被发现可以改善LARS评分[21-22]，严重的LARS最终治疗方法还是造瘘[23]。

本研究尚有以下不足：①本研究属于单研究中心，样本量有所不足，所得结果需进一步加大样本量验证；②本研究属回顾性分析，随访时间有限，对于12个月后LARS发生的情况，因数据不足难以进行分析，会在以后的工作进一步完善。

综上所述，腹腔镜直肠癌保肛根治术后LARS的发生率很高，BMI、吻合口距肛门距离、术前放化疗、术后吻合口漏是影响术后LARS发生的独立危险因素。临床医生应正确认识LARS的复杂与危害，积极探索LARS的防治措施，构建更全面、立体的直肠癌综合诊治模式，让更多患者从中受益[24]。