双侧精索静脉曲张手术治疗方式选择的探讨*

张立元 张小康 剡 锐 常鹏程 景锁世 杨 捷

1.兰 州大学第一医院泌尿二科（甘肃兰州 730000）；2. 兰州大学第一医院东岗院区泌尿男科（甘肃兰州 730000）

精索静脉曲张是青年男性不育的常见临床病因，其中以左侧最为好发，双侧也较为常见[1]。 腹腔镜和显微镜下精索静脉结扎术是目前最常用的术式， 能够清晰辨认精索动静脉，保留精索内动脉，减少术后睾丸萎缩的并发症[2]。 显微镜下精索静脉结扎术的术后并发症及复发率最低， 目前已成为众多医院治疗精索静脉曲张的标准手术方式。 对于双侧精索静脉曲张的手术治疗，因腹腔镜较显微镜手术时间明显短，且术后并发症及复发率也并不高，因此，部分临床医师仍坚持对双侧精索静脉曲张行腹腔镜下精索静脉选择性结扎术[3]。 本研究通过比较我院腹腔镜与显微镜下双侧精索静脉结扎手术治疗前后的患者精液质量改善情况及并发症发生率、复发率、配偶怀孕率，总结其优缺点及探讨双侧精索静脉曲张的最佳手术方式。

资料与方法

一、临床资料

临床资料为我院2012 年12 月至2018 年12 月收治的342 例双侧精索静脉曲张合并不育或精液质量异常患者的病历资料。 精索静脉曲张诊断参考《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中的标准[4]。 患者自愿选择术式， 根据手术方式分为腹腔镜精索静脉高位选择性结扎术（经腹腔入路） 组和显微镜精索静脉低位结扎术（外环口下入路）组，腹腔镜组252 例，年龄20～41 岁，平均年龄（29.0±8.8）岁，依据体格检查及彩超检查结果，较严重一侧的精索静脉曲张程度：Ⅱ度141 例、Ⅲ度111 例。 显微镜组90 例，年龄21～39 岁，平均年龄（28.7±7.0）岁，较严重一侧曲张程度：Ⅱ度57 例、Ⅲ度33 例。两组患者的年龄、精索静脉曲张程度及术前精液参数质量无统计学差异（P＞0.05）。 所有患者术前均至少化验精液3 次以上，术后随访12 月。

二、研究方法

回顾性分析收集的临床资料及随访情况， 比较腹腔镜组与显微镜组患者的精液质量改善情况、 手术时间、术后配偶怀孕率、并发症发生率及复发率。

三、手术方法

（一）腹腔镜高选择性精索静脉结扎术

患者取平卧位，喉罩全麻，麻醉成功后，常规消毒铺巾。 取头低脚高30°仰卧位，于脐左侧缘纵行切开皮肤约1cm，使用巾钳提起腹壁，气腹针穿刺建立气腹，腹腔内压力12～14mmHg， 置入10mmTrocar 后进入腹腔镜观察（部分患者使用小儿腹腔镜，置入5mmTrocar观察孔），腹腔镜监视下，分别于两侧胸骨旁线与脐水平线交点下1cm 处、 两侧髂前上棘连线与左侧腹直肌外缘交点处穿刺置入5mm、5mm、10mmTrocar （图1）。调整床位向右侧倾斜30°， 置入相应腹腔镜手术器械，行左侧精索静脉结扎，于内环处可见精索及输精管，距内环口上方约3cm 处剪开侧腹膜， 仔细辨认并游离精索静脉（2～4 根不等），保护睾丸动脉及淋巴管（图2）。睾丸动脉多行走在精索静脉丛中间， 仔细分离发现睾丸动脉多有搏动、呈稍迂曲或弯曲状、管壁较厚、颜色深红； 细小透亮的管道为淋巴管。 将精索静脉用Hem-o-lock 夹夹闭后离断，用4-0 可吸收线间断或连续缝合切开的侧腹膜。 同法处理右侧。 术毕后，皮肤切口以0.375%罗哌卡因局部阻滞麻醉，以减轻术后疼痛。

图1 双侧精索静脉曲张手术Trocar 位置

图2 术中游离并结扎精索静脉，保留睾丸动脉、淋巴管

（二）显微镜外环口下精索静脉结扎术

患者取平卧位，喉罩全麻或硬脊膜外麻醉，取外环口下斜切口，长约2～3cm，切开皮肤，用单极电刀（功率30w）将皮下脂肪组织切开，用组织剪分离深筋膜，充分暴露并将精索提出至切口外，对其解剖分离至阴囊，向切口外挤出睾丸，于10 倍显微镜下结扎曲张的引带静脉，睾丸阴囊复位。用精索钳将精索提出切口上方并于精索后方置入宽约1cm 橡皮条牵拉固定，在显微镜下，用单极电刀（功率10w）分离切开精索外筋膜、提睾肌和精索内筋膜， 将精索外筋膜和提睾肌分离至内侧和外侧，对扩张的提睾肌静脉进行结扎，将输精管及其动静脉钝性分离后在其前方置一宽约1cm 的橡皮条使其与精索内静脉、 睾丸动脉及其淋巴管分隔开，于10 倍显微镜下仔细分离显露清楚睾丸动脉及淋巴管并分别予以保护，依次逐一结扎精索内静脉。术中应注意轻柔操作，避免损伤睾丸动脉、淋巴管和神经。 最后检查无精索内静脉漏扎及出血后，还纳精索，依次缝合提睾肌及精索外筋膜， 缝合皮下组织及皮肤， 关闭切口。 切口用0.375%罗哌卡因局部浸润麻醉，减轻术后疼痛，见图3。

图3 显微镜外环口下精索静脉结扎术

四、观察指标

两组患者手术前与手术后第12 月的精子浓度、前向运动精子百分率、精子活动率、精子畸形率及术后复发率、配偶怀孕率及术后并发症的发生率。

五、统计学方法

数据统计分析采用SPSS22.0 统计软件处理， 计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者手术前后的精子质量比较

两组患者术后第12 月的精子浓度、前向运动精子百分率、精子活动率均较手术治疗前有显著改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）；显微镜组与腹腔镜组精子浓度、前向运动精子百分率、精子活动率改善，无统计学差异(P＞0.05)，见表1。

表1 手术后患者的精子质量比较

二、两组患者的手术时间、配偶怀孕情况及术后复发、并发症情况比较

腹腔镜组的手术时间显著短于显微镜组， 差异有统计学意义（P＜0.05）；显微镜组术后配偶怀孕率比腹腔镜组高，但无统计学意义(P＞0.05)；显微镜组术后复发率低于腹腔镜镜组，有统计学意义（P＜0.05），显微镜组并发症发生率低于腹腔镜组，但无统计学意义（P＞0.05），见表2。

讨 论

精索静脉曲张是导致男性不育的较常见临床病因，其发病率约为10%～15%[5]。 随着国家二胎政策的全面实施， 目前精索静脉曲张不育患者的就诊率明显升高。 精索静脉曲张致不育或精液质量异常的治疗方式是通过手术结扎精索静脉，解除静脉血液淤滞，消除睾丸生精功能的继续损害[6]。 依据不同高低位的精索静脉结扎方式， 临床手术治疗主要分为开放性经腹膜后精索静脉高位结扎术、 腹腔镜下精索静脉高选择性结扎术、 显微镜腹股沟或腹股沟外环口下精索静脉低位结扎术[7-8]。 腹腔镜精索静脉结扎早期阶段术式同开放手术类似， 多为非选择性集束结扎精索内静脉及睾丸动脉、淋巴管及神经，复发率及并发症较高。男性睾丸有3支供应动脉， 其中精索内睾丸动脉直径约为输精管动脉与提睾肌动脉直径之和， 精索内睾丸动脉为睾丸最主要的供应动脉， 非选择性集束结扎不仅具有导致睾丸萎缩的风险性， 而且可能使睾丸供血不足出现缺血缺氧环境，影响精子质量改善[9]。 依据其术后复发率及并发症发生率， 大量研究表明经腹腔镜选择性高位精索静脉结扎术和显微镜下选择性精索静脉低位结扎术较开放手术的术后并发症、 复发及术后配偶怀孕率改善明显， 故显微镜与腹腔镜精索静脉结扎术成为目前常用的治疗精索静脉曲张的手术方式， 二者均能够清晰辨认精索动脉、静脉，保留睾丸动脉，减少术后睾丸萎缩并发症[10-11]。

表2 两组手术时间、怀孕率、复发率及并发症发生率的比较

本文研究结果发现两组患者术后的精子浓度、前向运动精子百分率、 精子活动率均较手术治疗前有显著改善。 显微镜组改善效果比腹腔镜组更为明显，但二者相比无显著性差异。 因腹腔镜也能达到显微镜的术中放大效果，能够精细有效保护睾丸动脉及淋巴管，故本文统计的两组术后并发症相比无明显差异。 可见腹腔镜下精索静脉高位选择性结扎术和显微镜下精索静脉低位结扎术均可有效改善精子质量。 本研究发现腹腔镜组术后复发率（2.4%）较显微镜组（0%）高，由于显微镜组在较低的位置更加彻底结扎了所有曲张的精索静脉，故术后精索静脉曲张复发率明显降低[12-13]。 术后配偶怀孕率，两组比较也无显著性差异。

虽然目前国内外文献推荐显微镜精索静脉结扎术为治疗精索静脉曲张的“金标准”，但受显微外科较高的技术要求和昂贵的设备等因素影响， 目前国内开展尚不广泛， 基层医院开展较少。 对于双侧精索静脉曲张， 显微镜下精索静脉低位结扎比腹腔镜手术时间长约2 倍，术中需要结扎的精索静脉的分支数量太多，分离动脉、淋巴管时易损伤动脉、淋巴管，对手术医生显微镜下打结技术以及耐心相对要求极高，如打结不紧可能导致线滑脱，出现术后阴囊血肿可能；另外因其手术时间长，手术精细化要求更高。 腹腔镜下选择性精索静脉高位结扎术已成为县级及以上医院泌尿外科的常规手术，较为成熟，易于开展，且其手术操作更简单、手术时间明显较短、术后恢复快，但其术后复发率相对较高。

综上所述， 腹腔镜高选择性精索静脉结扎术与显微镜精索静脉结扎术均可有效改善精索静脉曲张患者的精子质量。 对于双侧精索静脉曲张，腹腔镜选择性精索静脉结扎术与显微镜各有其相应的优势， 腹腔镜下手术操作更简单、手术时间明显较短、术后并发症低，且恢复快， 能够达到显微镜精索静脉结扎术在改善精子质量、配偶怀孕率方面的同样治疗效果。