双胎妊娠宫颈机能不全患者的临床治疗及预后分析

张 洋， 亢庆铃， 查 莹， 庄绪翠， 李 伟， 余 楠， 曾万江△

1华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科，武汉 4300302辽宁省朝阳市第二医院妇产科，朝阳 122000

宫颈机能不全又称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症、宫颈功能不全(cervical incompetence，cervical insufficiency，incompetent cervix)，是指妊娠后，在达到足月妊娠前宫颈展平、变薄，宫颈管扩张、变宽的临床状态，最终导致中期妊娠流产或早产[1]。宫颈环扎术(cervical cerclage)是针对宫颈机能不全的唯一手术治疗方式，有助于缩紧宫颈口，阻断进一步的宫颈管缩短及宫颈口扩张，重新形成宫颈黏液栓。双胎妊娠患者的子宫过度膨大，易发生胎膜早破甚至早产[2]，Saccone等[3]认为双胎妊娠孕妇采用宫颈环扎术会增加早产的发生率和围产期死亡率，故不推荐双胎妊娠患者行宫颈环扎术。然而，近年有部分学者认为双胎妊娠宫颈环扎术有显著疗效[4-5]，甚至与单胎宫颈环扎术疗效相当[6]。本研究回顾性分析51例双胎妊娠宫颈机能不全患者的临床资料，探讨宫颈环扎术在治疗上的有效性和安全性，以期为双胎妊娠早产的预防管理和临床治疗提供参考，为双胎妊娠宫颈环扎术临床指南的建立提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料与分组

采用回顾性研究方法，选取2012年2月至2019年8月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的双胎妊娠宫颈机能不全患者51例。纳入标准：①孕周为14.42～29.86周；②既往有一次或多次与无痛性宫颈扩张相关的中孕期胎儿丢失；③体格检查及阴道超声检查确诊为排除临产、感染诱因的渐进性宫颈管缩短(<30 mm)和(或)宫颈口扩张；④无腹痛、阴道流血、宫缩等症状。排除标准：①胎膜已破；②有明显宫内感染迹象：体温≥37.4℃，心率≥100/min，子宫有压痛，WBC≥15×109/L，阴道分泌物有恶臭味；③实验室检查提示孕妇有泌尿系统、呼吸系统等感染；④较严重的胎儿畸形；⑤孕妇患有较严重的内科合并症。根据是否施行宫颈环扎术将患者分为宫颈环扎组(n=32)和保守治疗组(n=19)，其中宫颈环扎组的入院孕周为(20.26±4.17)周(14.43～27.86周)，保守治疗组(26.00±2.64)周(21.00～29.86周)。宫颈环扎组中，8例因具有宫颈机能不全高危因素于孕14.71～20.00周行预防性环扎，20例无症状仅孕期行B超检查发现宫颈明显缩短、伴或不伴内口开大者于孕15.29～28.43周行应激性环扎，4例因宫口已开大3～4 cm、羊膜囊部分突出宫颈外口或阴道内、胎膜未破无宫缩而于孕20.71～24.00周行紧急性宫颈环扎。

1.2 手术方案

所有环扎手术均采用McDonald宫颈环扎术式，均由本科室副主任及以上医师使用标准化的术前方案和宫颈环扎术。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 不同治疗方式患者的基本资料

宫颈环扎组和保守治疗组患者的年龄、孕次、产次、引产史、宫腔镜手术史、宫颈手术史、人流手术史、阴道炎、多囊卵巢综合征、体外受精-胚胎移植等情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组晚期流产史比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同治疗方式的患者基本信息比较Table 1 Comparison of baseline information of patients with different treatment methods

2.2 不同治疗方式患者的妊娠结局

两组患者宫颈长度及羊膜囊膨出情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。两组未足月胎膜早破发生率、晚期流产率、<32周早产率、<34周早产率、<35周早产率、<37周早产率、分娩孕周、剖宫产率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组延长孕天数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同治疗方式的妊娠结局比较Table 2 Comparison of pregnancy outcomes of different treatments

2.3 不同治疗方式的新生儿情况

两组新生儿情况比较，Apgar评分1min<7分、Apgar评分5min<7分、低出生体重儿、极低出生体重儿、新生儿重症监护病房转入率，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 不同治疗方式的新生儿情况比较[例(%)]Table 3 Comparison of neonates with different treatments[cases(%)]

2.4 不同宫颈长度患者的妊娠结局

比较两组患者在宫颈长度≤25 mm时的妊娠结局，结果显示：两组未足月胎膜早破发生率、晚期流产率、<37周早产率、<35周早产率、<34周早产率、<32周早产率、分娩孕周、延长孕天数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。进而再分别比较两组患者在宫颈长度为≤15 mm、15 mm<宫颈长度≤25 mm时的妊娠结局，结果显示：两组未足月胎膜早破发生率、晚期流产率、<37周早产率、<35周早产率、<34周早产率、<32周早产率、分娩孕周、延长孕天数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表4 两组患者在宫颈长度≤25 mm的妊娠结局比较Table 4 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups of patients(cervical length≤25 mm)

表5 两组患者不同宫颈长度下的妊娠结局比较Table 5 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups of patients with different cervical lengths

3 讨论

根据ACOG宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南，宫颈环扎术被推荐并且被认为是治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法，但仅适用于单胎妊娠的妇女，双胎妊娠且超声检查提示宫颈长度<25 mm时，宫颈环扎可能增加早产的风险，因此不推荐使用[1]。到目前为止，双胎妊娠宫颈机能不全的相关研究比较匮乏，宫颈环扎术在双胎妊娠宫颈机能不全的应用具有一定争议，环扎术后并发症、手术有效性和胎儿存活率、早产率等尚未得到充分的评估。我们的研究表明，双胎妊娠的部分患者宫颈环扎和保守治疗效果没有显著差异。

3.1 双胎妊娠宫颈环扎和保守治疗的临床治疗效果

3.1.1 早产率 ACOG指南认为双胎妊娠宫颈环扎术可能增加早产的风险[1，7]。有研究表明，孕14～27.85周的双胎妊娠宫颈机能不全患者，宫颈环扎组与保守治疗组患者的<32周早产率没有显著性差异[8]。Stock等[9]纳入128例多胎妊娠患者进行系统评价，也发现宫颈环扎术不能降低早产率，并且无法得出关于有益或有害的确切结论。然而Houlihan等[8]认为，宫颈环扎术可降低<32周早产率。Roman等[10]的回顾性研究还表明妊娠16～24周的双胎妊娠宫颈机能不全患者，宫颈环扎术可降低<32周早产率和<34周早产率。本研究中，宫颈环扎组患者的<32周早产率为21.88%，<34周早产率为34.38%，<35周早产率为43.75%，<37周早产率为62.50%；保守治疗组患者的<32周早产率为31.58%，<34周早产率为57.89%，<35周早产率为57.89%，<37周早产率为78.95%。两组<32周早产率、<34周早产率、<35周早产率以及<37周早产率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。我们的研究结果表明，宫颈环扎术没有增加早产率，亦没有减少早产的发生。

3.1.2 晚期流产率 张燕等[11]的一项纳入72例双胎妊娠宫颈机能不全患者的回顾性研究表明，宫颈环扎术不能降低双胎妊娠患者晚期流产的风险。然而，Roman等[10]的研究结果显示，宫颈环扎组患者的晚期流产率显著低于保守治疗组。本研究中，宫颈环扎组患者的晚期流产率为28.13%，保守治疗组患者的晚期流产率为15.79%，二者进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。我们的研究结果表明，宫颈环扎术没有增加晚期流产率，亦没有减少晚期流产的发生。

3.1.3 延长孕天数 Roman等[12]认为，双胎妊娠宫颈环扎组患者的延长孕天数显著多于保守治疗组。然而张艳等[13]的研究发现，双胎妊娠宫颈环扎组和保守治疗组患者的延长孕天数及分娩孕周比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究结果显示，宫颈环扎组的延长孕天数的中位数为73 d(24～107 d)，分娩孕周的中位数为31.9周(26.9～35.9周)，保守治疗组的延长孕天数的中位数为42 d(21～58 d)，分娩孕周的32.7周(29.1～35.1周)。宫颈环扎组比保守治疗组分娩孕周平均早5.74周，延长孕天数平均多33.52 d，两组延长孕天数差异具有统计学意义，而分娩孕周差异无统计学意义。

3.1.4 新生儿发病和存活情况 Roman等[10]回顾性分析妊娠16～24周的双胎妊娠宫颈机能不全患者的临床资料发现，与保守治疗组相比，宫颈环扎组患者的新生儿重症监护病房转入率显著降低(P=0.04)。但另有几项研究显示宫颈环扎术不能改善新生儿结局[14-19]。Roman等[17]甚至提出，宫颈环扎组与保守治疗组比较，宫颈环扎术反而会增加新生儿不良结局的风险，如低出生体重儿发生率(71.6%vs.61.1%，P<0.01)，极低出生体重儿发生率(16.4%vs.10.2%，P<0.01)。我们的研究结果显示，两组新生儿的Apgar评分1 min <7分、Apgar评分5 min <7分、低出生体重儿的发生率、极低出生体重儿的发生率及新生儿重症监护病房转入率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

3.2 双胎妊娠患者行宫颈环扎手术的宫颈长度阈值

Wang等[20]提出，宫颈长度>25 mm的双胎妊娠患者，可能从宫颈环扎术中受益，但对于宫颈长度为15～25 mm的双胎妊娠，施行宫颈环扎术是不可取的。另有研究表明，双胎妊娠中宫颈长度≤25 mm进行宫颈环扎不会降低<35周早产率，而宫颈长度≤15 mm的患者行宫颈环扎术后可降低<35周早产率[21]。然而，在Roman等的研究中，在宫颈长度≤25 mm，以及16 mm<宫颈长度<25 mm或在宫颈长度≤15 mm时，两组患者的分娩孕周、晚期流产率、<32周早产率、<34周早产率、<37周早产率、未足月胎膜早破发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。比较两组患者的延长孕周发现，在16 mm<宫颈长度<25 mm时差异无统计学意义(P<0.05)，但在宫颈长度≤25 mm及宫颈长度≤15 mm时差异有统计学意义[12]。本研究结果显示，在宫颈长度≤25 mm时，两组患者的分娩孕周、延长孕天数、晚期流产率、<32周早产率、<34周早产率、<35周早产率、<37周早产率及未足月胎膜早破发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，进而比较15 mm<宫颈长度≤25 mm或宫颈长度≤15 mm时，两组患者以上指标差异亦无统计学意义。

综上所述，我们认为虽然宫颈环扎组患者的延长孕天数显著多于保守治疗组，两组患者的分娩孕周、早产率、未足月胎膜早破发生率及新生儿结局等方面并无差异，双胎妊娠宫颈机能不全患者经宫颈环扎术后并不会改善妊娠结局。