肺叶切除术前动脉栓塞对术中出血量的影响

冯俊翔 伍筱梅 戴立果 叶永胜 刘彩银

肺叶切除术是目前治疗多种终末期肺部疾病（如间质性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病、尘肺、肺结核等）的有效手段［1,2］。伴有胸膜增厚粘连的病例，肺叶切除时需进行胸膜剥离，后者是术中出血的重要因素之一［3－5］。若肺叶切除术前能对与胸膜增厚相关的增生动脉分支进行辅助性栓塞，可减少术中出血量［6－8］，提高肺叶切除术的安全性。本文旨在回顾性分析筛选出的43 例胸腔镜下单侧肺叶切除患者的临床、影像、介入和外科手术资料，探讨肺叶切除术前辅助性超选择性胸膜相关的动脉栓塞术对减少术中出血量的作用。

资料与方法

1.病例入选及分组标准

收集2013 年6 月～2020 年4 月在我院行胸腔镜下肺叶切除术的连续病例164 例，满足以下标准的病例纳入研究：（1）术前有完整的胸部CTA影像资料；（2）行单侧肺叶切除；（3）术区胸腔胸膜广泛粘连。共有43 例患者纳入分析。病因包括间质性肺疾病18 例，慢性阻塞性肺疾病10 例，尘肺8 例，肺结核4 例，肺癌1 例，亚急性外源性过敏性肺泡炎1 例，朗格罕氏组织细胞增生症1 例，所有诊断均经纤维支气管镜、经皮肺穿刺活检、手术病理或临床综合检查而证实。根据术前是否接受过辅助性超选择性胸膜增厚相关体动脉栓塞术再分为A 组（栓塞组）和B 组（未栓塞组）。A 组24例，男23 例，女1 例，年龄22～72 岁，中位年龄56岁；B 组19 例，男16 例，女3 例，年龄34～79 岁，中位年龄59 岁。两组患者的基线水平无明显差异（表1）。

表1 患者特征

2.CTA 及影像分析

成像设备采用Siemens Definition AS 128 层螺旋CT。行常规胸部平扫后做CTA 成像。经肘静脉或贵要静脉注入非离子型对比剂（优维显370 mg I/ml），剂量为1.1～1.2 ml/kg，注射流率为4～6 ml/s，之后以相同流率注入40 ml 生理盐水，采用A、B 双管注射法。利用对比剂示踪触发扫描技术对体循环动脉强化过程进行监测，阈值设定为170 HU，扫描范围从颈7 至腰1 椎体水平，一次屏气完成扫描。扫描参数为管电压120 kV，管电流140 mAs，螺距1.0，准直器0.6 mm，X 线管旋转速度0.33 s/r。扫描数据经0.75 mm 层厚、0.5 mm 层距重组后传到工作站进行后处理，包括多平面重组、最大密度投影、容积再现等，结合多角度旋转、切割等功能充分显示体循环动脉。

图像分析：43 例患者术前CTA 主动脉CT 值为（350.63±82.45）HU，在CTA 图像上确认体循环动脉，包括肋间后动脉、胸廓内动脉、膈下动脉、支气管动脉等，测量并记录各动脉管径大小，根据以下标准判断动脉是否增粗，其中：成年人支气管动脉直径在其起源部位一般小于1.5 mm，当超过2.0 mm 时视为血管增粗［9］；肋间后动脉增粗标准参考陈伟彬等［10］对肋间后动脉起始部管径测量统计结果，肋间后动脉自上而下逐渐增粗，以第11肋间后动脉管径最粗，左侧肋间后动脉内径约（2.057±0.165）mm，右侧肋间后动脉内径约（2.067±0.145）mm；胸廓内动脉增粗标准参考卢燕雪等［11］对胸廓内动脉及其穿支的研究结果，穿支平均直径约为0.8mm，第2 肋间穿支直径最大；参考Kahn 等［12］报道结果，正常右侧膈下动脉平均内径2.2 mm（1.4～3.2 mm），正常左侧膈下动脉平均内径2.0 mm（1.4～2.8 mm）。

3.超选择性胸膜增厚相关体动脉栓塞术

造影设备为Siemens Axiom Artis DTA。介入器材：4F Cobra、4F Yashiro、Progreat 微导管系统等导管。

根据胸部CTA 资料，将增粗动脉确定为需栓塞的病变动脉分支。患者平卧DSA 检查床上，常规右侧腹股沟区消毒、铺巾。以1%利多卡因局部麻醉后，穿刺股动脉（首选右侧），置入5F（Terumo）动脉导管鞘。超滑导丝引导4F Yashiro 和/或Cobra导管于主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉探查与胸膜病变相关的支气管动脉、肋间后动脉、胸廓内动脉、膈下动脉、食管固有动脉等体循环分支并造影，明确为病变动脉后予200～300 μm PVA 行末梢栓塞，至病变分支主干血流停滞。

4.统计学分析

对比分析A、B 两组CTA 检出的病变动脉数、栓塞结果、肺叶切除术中出血量，对A、B 两组独立数据样本，采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，运用Wilcoxon 符号秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.肺叶切除术区胸腔胸膜病变

A、B 两组病例肺叶切除术区胸腔胸膜病变无明显差异。两组病例相应术前胸部CT 均见病变肺叶区于胸壁、肺尖、肺门及膈上多处胸膜多发较均匀增厚并广泛粘连、牵拉，以后胸壁胸膜增厚、粘连为著，未见肺裂发育异常情况。轴位图像上胸膜增厚多大于3 mm，肥厚胸膜外脂肪内见血管结构扭曲、增粗、强化明显，表明存在肺的非支气管系统动脉的供应［13，14］。肺门区亦见支气管动脉多发增粗、迂曲，部分病灶可见体－肺分流形成。术前CT 胸膜病变与外科术中所见相符合，两组病例均于术中示术区胸膜增厚并广泛粘连，部分呈胼胝状粘连，可见少许胸腔积液或无胸腔积液，切除肺叶表面凹凸不平，弹性不良，质地硬，未触及结节，胸壁未见明显转移样病灶。

2.胸膜增厚相关体动脉异常分支的检出（图1～3）

A 组共检出增粗动脉108 支，B 组共检出增粗动脉82 支（表2），两组独立数据样本均不符合正态分布，采用Wlicoxon 符号秩和检验，P＞0.05，两组数据间无明显差异。

3.胸膜增厚相关体动脉异常分支栓塞

根据CTA 所见，对A 组病例检出的病变动脉进行超选择性动脉栓塞术。术中可探查到多支增粗血管，远段分支增多，血管末梢可见异常染色，表明局部胸膜增厚、粘连，部分患者伴体－肺分流等异常血管征形成，对明确病变动脉进行末梢栓塞直至血流停滞。A 组共栓塞病变动脉108 支：肋间后动脉33 支，胸廓内动脉10 支，膈下动脉11支，支气管动脉54 支。

表2 胸膜增厚粘连相关体动脉异常分支检出数（支）

动脉栓塞术后注意事项：（1）嘱患者右下肢伸直制动12 h；（2）观察右足背动脉搏动情况；（3）警惕相关并发症出现并对症处理，如是否出现发热、胸痛、呼吸困难等，有无脊髓损伤、异位血管栓塞，留意穿刺点附近股动脉是否有血栓形成等［15－18］。A组患者进行动脉栓塞术后均无明显不良反应及相关并发症出现，安全性较高。

4.肺叶切除术中出血量情况

A 组肺叶切除术中出血量最少为20 ml，最多约4700 ml，平均出血量约为1062 ml，中位出血量为400 ml；B 组肺叶切除术中出血量最少为1000 ml，最多约5000 ml，平均出血量约为1694 ml，中位出血量为1200 ml。两组出血量数据作为独立数据样本，均不符合正态分布，采用Wilcoxon 符号秩和检验进行统计学分析，P=0.000＜0.05，A、B 两组术中出血量差异具有统计学意义，表明术前接受过栓塞术组比术前未接受栓塞术组出血量减少（表3）。

图1 男，56 岁，拟左侧肺叶切除术并左肺移植。a）CT 肺窗轴位；b）CTA 轴位，双肺尘肺改变，双侧胸膜多发增厚，以后胸壁为著（箭）；c）CTA 最大密度投影冠状位，左侧支气管动脉及左侧膈下动脉（箭）增粗、迂曲，局部伴胸膜增厚；d）、e）胸主动脉探查造影示源于胸主动脉的左侧支气管动脉增粗、迂曲，末梢增粗紊乱，对上述病变动脉予200 μm PVA 进行末梢栓塞至主干血流停滞；f）、g）胸主动脉探查造影示发自胸主动脉的左侧膈下动脉增粗、迂曲，末梢增粗紊乱，对上述病变动脉予200 μm PVA 进行末梢栓塞至主干血流停滞

图2 男，70 岁，拟右侧肺叶切除术并右肺移植。a）CT 肺窗轴位示双肺多发间质性炎症并部分间质纤维化，双侧胸膜多发增厚，以后胸壁为著（箭）；b）CTA 轴位，右侧肋间动脉增粗、迂曲（箭），局部伴胸膜增厚；c）CTA 多平面重组冠状位，右侧膈下动脉增粗、迂曲（箭），局部伴胸膜增厚；d）、e）胸主动脉探查造影示源于胸主动脉的右侧肋间动脉增粗、迂曲，末梢增粗紊乱，对上述病变动脉予200 μm PVA 进行末梢栓塞至主干血流停滞；f）胸主动脉探查造影示发自胸主动脉的右侧膈下动脉增粗、迂曲，末梢增粗紊乱，对上述病变动脉予200 μm PVA 进行末梢栓塞至主干血流停滞

图3 男，60 岁，拟右侧肺叶切除术并右肺移植。a）CT 肺窗轴位（箭）；b）CTA 轴位，双肺慢性支气管炎、肺气肿，双侧胸膜多发增厚，以后胸壁为著（箭）；c）CTA 轴位；d）CTA 多平面重组冠状位，双侧共干支气管动脉增粗、迂曲（箭），局部伴胸膜增厚；e）、f）胸主动脉探查造影示发自胸主动脉的双侧共干支气管动脉增粗、迂曲，末梢增粗紊乱，对上述病变动脉予200 μm PVA 进行末梢栓塞至主干血流停滞

表3 肺叶切除术中出血量情况

讨论

1.肺叶切除术中出血风险及原因

胸腔镜下肺叶切除手术广泛应用于胸外科多种疾病的诊治中，在我国现今已是一项常见、安全性较高的外科手术［22］。然而胸腔血管较多，且容纳重要脏器，术中若出血量较多会使手术存在一定风险［19，20］。对于出血较凶猛者则应立即开胸处理并做好抗休克及心肺复苏处理等，避免进一步的致命性大出血。减少术中出血量对手术的安全性及术后患者的恢复具有非常重要意义。

胸腔镜下肺叶切除手术术中出血常见原因大概有以下几点［21，22］：（1）胸腔胸膜粘连严重，特别在感染性疾病中更易产生炎症刺激，使血管变脆、增粗，肺叶切除中胸膜剥离时则易导致较多出血。（2）部分患者肺裂发育异常，术中未能及时发现变异血管，或在显示不清的情况下分离组织与血管。（3）处理术区血管周围组织时损伤血管壁。（4）闭合器闭合血管时血管切割不完全。（5）血管后壁显示较困难，分离血管时易损伤血管壁。一般而言，手术医师术中操作水平越高则越有可能减少术中出血量。同时，在最大程度提高手术医师术中操作水平的情况下，处理好术区胸腔胸膜粘连导致血管变脆、增粗这一环节，对术中减少胸膜剥离所致出血量具有重要意义。

2.肺叶切除前超选择体动脉栓塞术对减少术中出血量的作用

本文所筛选的A、B 两组共43 例胸腔镜下单侧肺叶切除患者术区胸腔胸膜均广泛粘连且无明显差异，术前胸部CT 亦见病变肺叶区胸膜多发增厚、粘连，并以后胸壁胸膜增厚为著，CT 所见与术中相一致。另外CTA 上均可检出多支胸膜增厚相关增粗体循环动脉，A 组与B 组增粗血管检出率无明显统计学差异，增粗动脉以支气管动脉、肋间后动脉较常见。根据术中出血原因可知胸膜粘连处血管变脆、增粗，因此肺叶切除中胸膜剥离易导致术中出血量增多［19，20］，笔者认为临床上可于术前进行超选择性胸膜增厚相关体动脉栓塞术以便减少术中出血量。本文中A、B 两组病例在同时出现显著胸膜增厚相关动脉，A 组于术前行栓塞术，B 组术前未行栓塞术，A、B 组术中出血量具有明显差异，A 组出血量较B 组出血量明显减少。

综上所述，减少肺叶切除术中出血量对手术安全及患者术后恢复有重要意义，术前进行超选择性胸膜增厚相关体动脉栓塞术可有效减少术中出血量。