腹腔异位脾种植的影像学特征及误诊分析

郑星 阮志兵 段庆红 胡雨 卜碧玉 谢芹芹

腹腔异位脾种植（abdominal ectopic spleen implantation，AESI）是指外伤性脾破裂或脾切除术引起的脾组织碎片后天性自体种植的现象［1,2］，属于异位脾组织的一种，具有一定的生理意义，其与正常脾脏之间无相关血供、神经支配等解剖学关系，存在于正常脾脏之外的完全孤立的脾脏组织，其血供来源于种植部位穿透包膜的小血管［3］。临床表现缺乏特异性，误诊率仍较高。截止目前AESI 多以个案或小宗病例报道。本文回顾性分析2016 年1 月～2021 年3 月贵州医科大学附属医院和贵州省人民医院经治的27 例AESI 患者的影像及临床资料，结合既往文献探讨其临床特点、影像学特征及误诊原因，以期提高对该病的认识及诊断水平，避免不必要的手术治疗。

资料与方法

1.一般资料

本组27 例AESI 中，男18 例，女9 例，年龄28～87 岁，平均（51.13±13.22）岁，临床表现为腹部不适、腹痛、腹胀11 例；因其他疾病（如乳癌、宫颈癌、淋巴瘤等）行影像检查10 例；体检6 例，临床表现均无特异性。

2.检查方法

27 例中24 例共39 个病灶行CT 扫描，另3例共14 个病灶同时行CT 和MRI 扫描。

CT 采用Definition AS Siemens 64 排螺旋CT机。常规全腹部CT 扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流180～350 mAs，层厚5 mm。增强扫描常规采用高压注射器经肘静脉注入非离子型碘对比剂碘海醇（300 mg I/ml），剂量60～100 ml，注射流率为2.5 ml/s，分别于注射后25 s、60 s 及120 s 后行动脉期、静脉期及延迟期扫描。

MRI 检查采用Vantage Titan 3.0 T MRI 超导扫描仪，使用相控阵体部线圈，扫描采用MRI 平扫常规序列包括轴位T1加权成像、轴位和矢状位抑脂的T2加权成像，增强采用抑脂轴位、冠状位和矢状位的T1WI 增强序列；扫描参数为：T1WI：TR 101 ms，TE 1.3/2.6 ms；T2WI：TR 1500 ms，TE 82.5 ms；层厚5～6 mm。DWI 分别选用b=0 和b=1000 s/mm2，层厚5～6 mm。DCE-MRI 对比剂为钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量0.2 mmol/kg，自动高压注射器静脉注药，流率3.0 ml/s，分别于延迟28、60 及120 s 后扫描采集动脉期、静脉期及延迟期图像；延迟20 min 采集普美显增强肝胆期图像。

3.图像分析

所有影像资料，由两名经验丰富的放射科主治医师对图像进行观察分析，评估内容包括病灶的部位、形态、大小（病灶轴位最大层面的长径）、数目、密度、信号及强化特点。

结果

1.AESI 的临床特点

27 例AESI 患者既往均有脾切除史，其中24例均有明确腹部外伤致脾破裂并急诊行脾切除术，其余3 例分别因脾功能亢进、脾肿物、脾淋巴瘤行脾切除术。

2.AESI 的发生部位、大小、形态

AESI 共53 个病灶，位于脾区20 个（37.73%），胃底部12 个（22.64%），胰尾部6 个（11.32%），盆腔6 个（11.32%），左肾上腺区3 个（5.66%），右肾上腺区2 个（3.77%），肝S4、肝S6 下缘、右膈肌及腹膜后各1 个（1.89%）；病灶最大径0.6～6.3 cm，平均（2.56±1.47）cm；呈类圆形或卵圆形（44 个），不规则形（9 个）。

3.AESI 的CT 和MRI 表现（图1～5）

CT 表现：平扫表现为密度均匀的图形、类圆形或不规则结节或肿块，边界清晰，CT 值约（47.07±6.77）HU，1 例胃底部脾种植与胃壁粘连致边界欠清（图2）；增强扫描动脉期病灶表现为均匀强化36 个，其中直径小于3 cm 有33 个，直径大于3 cm 有3 个；动脉期表现为不均匀强化17个，其中直径小于3 cm 有8 个，直径大于3 cm 有9 个，CT 值约（76.4 ± 15.37）HU；门脉期呈持续性均匀强化，CT 值约（103.52±21.26）HU，延迟期强化程度有所减退，但略高于动脉期强化，CT 值约（89±16.16）HU。

MR 表现：平扫病灶信号均匀，12 个病灶T1WI序列上呈稍低信号，T2WI 上呈稍高信号；2 个病灶T1WI 序列上呈等低信号，T2WI 上呈低信号（图5f），增强扫描与CT 相似。普美显增强检查呈低信号（图4i）。

4.AESI 的误诊诊断

13 例误诊病例中（表1），3 例胃底部脾种植误诊为胃间质瘤，2 例肾上腺区脾种植分别误诊为嗜铬细胞瘤、腺瘤，2 例左上腹脾种植误诊为残余脾，1 例肝脏、腹盆腔多发脾种植误诊为肝肿瘤、腹盆腔多发肿大淋巴结，1 例右膈肌脾种植误诊为肝肿瘤，1 例腹腔、小肠系膜脾种植误诊左腹及小肠外间质瘤，1 例腹、盆腔脾种植误诊为肿大淋巴结，左肾上腺区、腹膜后间隙各1 例脾种植结节性质待定。

讨论

1.AESI 的发生机制及临床特点

AESI 见于外伤性脾破裂或脾切除患者，文献报道［4,5］其种植方式主要有三种：（1）脾外伤后分离的脾组织碎片直接播散种植，常种植网膜、壁层腹膜、肠壁浆膜层及盆腔等处，是脾种植的主要种植方式；（2）术中使用生理盐水冲刷腹腔，可将部分脾组织碎屑冲向远离脾区的脏器表面种植；（3）脾髓细胞经脾静脉血流播散种植，常种植在肝脏，此型罕见［6］。本研究患者均有脾脏切除史，推测本组脾窝、脾窝附近（如胃底部、胰尾部、左肾区）的脾种植倾向于直接播散种植，腹腔右侧（如右膈肌、右肾上腺区、肝S6 下缘）、盆腔脾种植则由于生理盐水的冲刷作用导致，肝脏脾种植则通过血行播散种植形成。另外，肝脏脾种植还可能与脾组织种植于肝浆膜面后，向内陷入或包块过大压迫肝脏形成压迹有关，本组1 例右膈肌脾种植误诊为肝脏肿瘤，术中探查见包块生长于右膈肌上，病灶大小约2.6 cm×3.7 cm，肝右后叶因包块存在压迹，故误诊为肝脏肿瘤，与文献报道相符合［7］。

图1 女，34岁，体检发现右肾上腺肿物2周，右肾上腺区脾种植，误诊为嗜铬细胞瘤。a)CT 平扫轴位示右肾上腺区病灶呈类圆形（箭），密度均匀，CT 值约47 HU；b)增强扫描动脉期轴位示病灶呈不均匀强化（箭），CT 值约76 HU；c)增强扫描门脉期轴位示病灶呈持续性均匀强化（箭），CT 值约110 HU；d)增强扫描延迟期示病灶呈均匀强化（箭），C T值约106 HU；e)动脉期矢状位MPR 示右肾上腺区两枚脾种植结节（箭）；f)病理（HE×20）镜下见红髓和白髓，白髓内见淋巴小结，红髓脾索不规则，内见血细胞及淋巴结细胞，脾血窦互连成网，形态不规则图 2男，55岁，腹痛、大便性状改变半年，胃底异位脾种植，误诊为胃间质瘤。a)CT 平扫横轴位示胃底部病灶稍欠规则，密度均匀（箭），与胃底胃壁关系密切，CT 值约41 HU；b)动脉期增强呈轻度均匀强化（箭），CT 值约59 HU；c)增强扫描门脉期晚期病（箭）灶均匀强化，CT 值约68 HU；d)增强扫描延迟期病灶稍呈持续性均匀强化（箭），CT 值约71 HU；e)门静脉期冠状位MPR 示病灶（箭）与胃壁关系密切，分界不清；f)门静脉期矢状位MPR 示病灶似跨胃壁向胃腔内外生长（箭）

AESI 无特征性临床表现，常由于体检或其他疾病检查时意外发现，大多数患者无症状，少数因脾种植位置特殊或脾种植生长过大而出现相应的临床症状，如腹部包块、腹痛、腹胀、肠梗阻等［8］。本组病例中，临床表现为腹部不适、腹痛、腹胀11例，10 例因其他疾病（如乳癌、肺癌、淋巴瘤等）例行检查诊治发现，6 例为体检发现，均无与病灶相关的特征性临床表现，其中1 例右膈肌脾种植结节压迫邻近肝脏引起长期右上腹部不适，病灶切除后，患者上腹部不适症状消失，随诊未见相应的临床症状。

表1 13 例误诊患者的一般临床资料

图3 男，57 岁，左腹痛6 个月，左腹及小肠系膜脾种植，误诊为左腹及小肠外间质瘤。a)CT 平扫示左腹近胃底部病灶（箭）呈卵圆形，密度均匀，与周围组织分界清晰，CT 值约56 HU；b)增强扫描动脉期病灶（箭）呈明显均匀强化，CT 值约89 HU；c)增强扫描门脉期病灶（箭）呈持续性均匀强化，CT 值约95 HU；d)平扫示腹腔左侧近小肠旁病灶（箭）形态规则，边界清，密度均匀，CT 值约60 HU；e)增强扫描动脉期病灶（箭）呈轻中度均匀强化，CT 值约88 HU；f)增强扫描门脉期病灶呈持续性均匀强化（箭），CT 值约94 HU

2.AESI 的发生部位及影像学表现

图4 女，41 岁，反复腰背痛10 年，肝S4、肝S6 包膜下及腹盆腔多发脾种植，误诊为肝肿瘤、多发肿大淋巴结。a)～d)CT 增强扫描动脉期轴位分别示肝S4、S6 包膜下及腹盆腔多发软组织病灶（箭）呈明显均匀强化；e)MRI 平扫T2WI 序列肝S4 病灶呈高信号（箭）；f)MRI 平扫DWI 序列肝S4 病灶（箭）扩散受限；g)MRI 增强扫描动脉期S4 病灶（箭）呈明显均匀强化；h)MRI 增强（普美显）肝S4 病灶呈低信号（箭）

图5 男，44 岁，反复中上腹疼痛10 d，胰腺尾部异位脾种植结节。a)CT 平扫轴位示胰尾部病灶（箭）呈类圆形，密度均匀，边界清，CT 值约53 HU；b)CT 增强扫描动脉期轴位胰尾部病灶（箭）呈轻度均匀强化，CT 值约78 HU；c)增强扫描门脉期轴位病灶（箭）呈明显均匀强化，CT 值约128 HU；d)增强扫描门脉期轴位病灶（箭）呈均匀强化，CT 值约115 HU；e)MRI 平扫T1WI 序列胰尾部两个病灶（箭、箭头）信号不均，呈等低信号；f)MRI 平扫T2WI 序列胰尾部两个病灶（箭、箭头）呈低信号；g)MRI 平扫DWI 序列胰尾部较大病灶扩散受限明显（箭），较小病灶扩散受限不明显（箭头）；h)MRI 增强扫描动脉期胰尾部较大病灶呈均匀高信号（箭），较小病灶呈不均匀稍低信号（箭头）

AESI 可发生在腹腔任何部位，以小肠浆膜、大网膜、壁层腹膜、肠系膜及盆腔多见，尤其左中上腹腔，与脾脏正常解剖位置及其种植途径有关，而发生于肝脏、膈肌或其他远膈器官较罕见。本组53 个脾种植结节发生于脾区20 个，脾破裂后脾组织碎片可直接就近播散种植；其次是胃底部12个、胰尾部6 个、左肾上腺区3 个，这些区域紧邻脾区，脾组织碎片亦可直接就近播散种植；右肾上腺区、右膈肌位于腹腔右侧，较脾区远，故脾种植发生率最低；而肝脏的脾种植临床上罕见。对于盆腔的6 个脾种植结节，尽管远离脾区，推测由于术中大量生理盐水的冲刷作用及脾组织碎片的重力作用，使该部位发生率高于其他远脾区域。文献报道［9,10］脾种植还可发生于胸腔、心包、脑等部位。

CT 平扫为密度均匀的结节或肿块，圆形或卵圆形，边界清楚。增强扫描动脉期病灶直径小于3 cm 多呈均匀强化，直径大于3 cm 多呈不均匀强化，门脉期及延迟期持续性均匀强化。小于3 cm 的病灶由于红白髓含量少、血流行程短、血流差异不明显，动脉期表现为均匀强化，大于3 cm 病灶，其内红、白髓量大、血流行程长、血流速度差异较大，动脉期表现为不均匀强化，与文献报道一致［11,12］，本研究中，亦有小于3 cm 病灶呈不均匀强化（图1b），大于3 cm 病灶呈均匀强化（图2b、3e），因此，不同大小的病灶亦可表现相同的强化方式。

MRI 平扫病灶信号均匀，T1WI 低信号，T2WI高信号，DWI 高信号伴ADC 图信号减低，与脾脏信号相似，当脾种植结节内存在含铁血黄素时，T1WI 及T2WI 呈低信号，增强与CT 强化方式相似。当种植脾存在脂肪变性时，T1WI 正相位呈高信号，反相位信号减低。

3.误诊分析

当异位脾种植病灶与腹腔脏器或与肠系膜关系密切时，易误诊为相应部位的肿瘤或性质待定病变，常造成过度检查、治疗，甚至行不必要的手术切除［13-17］。本研究27 例中13 例误诊，具体分析如下：（1）误诊为胃间质瘤的3 例中，1 例因脾切除3 年后复查，1 例体检发现胃底肿物，1 例因腹痛、大便性状改变半年就诊；影像学示胃底部肿物，形态规则，密度均匀，强化明显，影像表现与胃肠道间质瘤相似，最终行胃底楔形切除病检确诊为胃底部脾植入；另外2 例多年随诊病灶未见变化，诊断脾植入。回顾分析3 例患者均有脾切除病史，影像表现符合脾种植，认识不足与病史不熟悉是误诊主要原因。（2）误诊为右肾上腺嗜铬细胞瘤1 例，为体检发现右肾上腺肿物，病灶平扫密度均匀，增强动脉期呈不均匀强化，门脉期及延迟期呈持续性强化，影像学检查与嗜铬细胞瘤表现相似，经手术切除病检证实为肾上腺区异位脾种植。回顾分析本例临床及实验室检查无异常，无高血压病史，有脾切除史，详细了解病史有助于两者鉴别。（3）误诊为左肾上腺腺瘤1 例，病灶较小，边缘光整，呈均匀软组织密度及轻中度均匀强化，临床症状无特异性，但实验室检查肾上腺素增高，考虑肾上腺腺瘤，最终经手术证实为异位脾种植。回顾分析患者有外伤脾切除史，实验室检查误导了影像诊断。（4）右膈肌下异位脾种植误诊为肝腺瘤，患者反复上腹部不适2 年，上腹部CT 平扫及增强示病灶位于肝右后叶，平扫密度均匀，增强呈均匀强化，考虑腺瘤，术中见包块生长于膈肌上，邻近肝右后叶局部存在明显压迹，与肝脏关系密切误诊为肝脏肿瘤，包块切除活检证实为右膈肌异位脾种植，病灶切除后患者腹部不适症状得以改善，随诊未见相应的临床症状，多体位观察病变及熟悉病史有助于避免误诊。（5）误诊为左腹、小肠外间质瘤，以左腹痛半年就诊，影像表现与胃肠间质瘤类似而导致误诊，后经手术病理证实为左腹、小肠系膜异位脾种植。1 例腹、盆腔脾种植误诊为肿大淋巴结，左肾上腺区、腹膜后间隙各1 例脾种植结节性质待定。（6）误诊为肝脏肿瘤及腹盆腔多发肿大淋巴结的异位脾种植，临床表现为反复腰背痛10 年，拟诊强直性脊柱炎，行骶髂关节MRI 检查意外发现盆腔多发软组织肿块，完善腹部CT 检查提示肝S4 段病灶伴腹腔多发肿大淋巴结，进一步行上腹部MR 平扫与普美显增强扫描提示肝脏肿瘤及腹腔多发肿大淋巴结，脾种植不能除外，随诊病变均未见改变，结合患者有脾切除史考虑脾种植。

临床与影像医师对异位脾种植认识不足与缺乏相关知识是导致误诊的主要原因，诊断前对患者临床病史或既往脾外伤或脾切除病史未能充分掌握，未能考虑分析患者脾缺如及腹壁手术瘢痕与意外发现腹腔结节（脾种植）可能存在的关系。

综上，当影像学发现腹腔单发或多发软组织肿块，尤其是上腹区，结合脾外伤或脾切除史及影像学特点（如平扫密度/信号均匀，磁共振呈双低信号，增强动脉期直径小于3 cm 病灶均匀强化，大于3 cm 病灶不均匀强化，门脉期及延迟期强化与脾相似），可对腹腔大部分脾种植做出明确诊断，对特殊部位或影像学无特异性征象的脾种植者，可行核素检查或穿刺活检确诊，对于减少误诊及避免不必要的干预。