肇庆市耐药肺结核流行病学特征分析

巫嘉雯，唐雪玲，温杰冉，伦秀红，黄晓源

(广东省肇庆市结核病防治所，广东 肇庆 526020)

WHO最新结核报告显示，2018年全球耐药结核病的新发病例约50万，其中78 %为耐多药结核病(Multidrug Resistant Tuberculosis, MDR-TB)，我国耐药结核病新发病例为7万，占全球的14 %，耐药负担位于全球第二位[1]。耐多药结核病尤其是耐多药结核病(MDR-TB)已经成为严重的公共卫生问题。结核病的不规范治疗导致了耐多药结核分枝杆菌的产生，耐多药结核的增多和传播加大了结核病防控的难度[2]。本研究主要探讨肇庆市2015至2018年期间肺结核病人耐药情况，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 病例资料来源于肇庆市结核病防治所。研究对象为2015至2018年结核病培养阳性患者进行比例法药敏实验检测出的耐药病例。检测的药物种类有异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、链霉素(SM)、氧氟沙星(Ofx)和卡那霉素(Km)。

1.2耐药的定义 耐药结果分为三类：单耐药、多耐药和耐多药。单耐药指的是结核分枝杆菌仅对一种抗结核药物产生耐药性。多耐药结核病指的是结核分枝杆菌对不包括同时耐异烟肼和利福平的1种以上的药物产生耐药性。耐多药结核病(MDR-TB)是指至少同时耐异烟肼和利福平的结核病。还有可能发展为最严重的耐药类型即广泛耐药结核病Extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB)。广泛耐药结核病(XDR-TB)是指除对异烟肼和利福平耐药，同时对至少1种喹诺酮类，以及1种二线抗结核注射药物耐药。

1.3方法 Epidata 3.2 软件建立数据库并录入数据。SPSS 20.0 软件分析。定性资料采用 χ2检验。P<0.05为差异具有显著性。

2 结果

2.1药敏试验结果 1 995例肺结核患者结核分枝杆菌菌株中对至少 1 种以上抗结核药耐药者为488例，总耐药率24.46 % 。其中初治中有355例(23.29 %)，复治中有126例(35.49 %)。耐多药及广泛耐药情况：耐多药55例(2.76 %)，其中初治中有24例(1.57 %)，复治中有29例(8.17 %)；广泛耐药10例，广泛耐药率为0.50 %，其中初治中有2例(0.13 %)，复治中有8例(2.25 %)。

2.2对抗结核药耐药顺位 1 995株结核分枝杆菌耐药率顺位依次为依次为链霉素(12.18 %)、异烟肼(10.63 %)、乙胺丁醇(9.12 %)、利福平(4.51 %)、氧氟沙星(3.01 %)、卡那霉素(1.00 %)；初治患者的耐药率顺位依次为链霉素(11.61 %)、异烟肼(8.27 %)、乙胺丁醇(8.07 %)、利福平(2.95 %)、氧氟沙星(2.30 %)、卡那霉素(0.66 %)；复治患者的耐药率顺位依次为异烟肼(23.10 %)、链霉素(17.46 %)、乙胺丁醇(15.21 %)、利福平(12.11 %)、氧氟沙星(6.20 %)、卡那霉素(2.81 %)。见表1。

表1 对抗结核药的耐药顺位

2.3耐药情况与流行特征 经统计分析，1 995例结核病患者年龄以46以上年龄段为主，占64.77 %(1019/1995)；职业以农民为主，占42.77 %(853/1995)；复治患者耐药率明显高于初治患者(χ2=22.50，P<0.05)。其他不同流行病学特征人群耐药情况，见表2。

表2 耐药情况与流行特征分析[n( %),n=1995〗

3 讨论

我国是结核病高负担国家之一。与非耐药结核病相比，耐药结核病具有治疗更难、病程更长、治疗费用更高、传染性更强、病死率更高等特点，因此为家庭和生产带来沉重的负担[3]。

本研究结果显示，1 995例肺结核患者结核分枝杆菌菌株中对至少 1 种以上抗结核药耐药者为488例，总耐药率24.46 %，其中初治患者中有355例(23.29 %)，复治患者中有126例(35.49 %)。肇庆市总耐药率、初治耐药率及复治耐药率均高于广东省耐药情况[4]，耐药疫情仍然较重。分析其产生原因可能是：(1)患者缺乏专业的结防知识，导致其自行减药、停药、不规律用药。有些患者擅自用药，症状好转即停药，如此反复导致耐药菌株产生[5]。(2)患者因为经济原因被迫中断治疗或间断治疗。(3)首诊非结防专业医院，导致其治疗方案不合理，药物浓度不足或过量，治疗周期过短，导致耐药菌株的产生[6-8]。治疗失败却未及时探究原因和调整治疗方案，因此造成耐药结核的产生和传播[9]。

本研究发现，性别、年龄、职业、户籍类型、发病时间等与肺结核耐药有关。结果显示男性耐药患者的比例高于女性耐药患者，可能与男性的生活压力过大及抽烟习惯等有关[10]。从年龄分布上看，耐药结核患者以45岁～60岁的中年人及60岁以上老年人为主，可能跟中年人生活压力过大，老年人身体机能减退，本身抵抗力和免疫力下降，及其他慢性疾病增多，导致耐药结核病的产生[11]。职业分布中可以看到农民是耐药结核病的主要发病群体，可能跟农民本身对结核病知识知晓率较低、依从性较差、劳动强度大、收入低及就医不便利，导致其无法及时得到结核病专业治疗，擅自用药或中断治疗导致耐药菌株的产生，同时农民耐药患者也是家庭结核病产生的重要原因之一[12-13]。从户籍上看，本地人口是耐药结核患者的主力，也将是家庭结核病产生的重要原因之一，而流动人口由于经常更换居住地、保健意识差，导致其难以在定点医院坚持治疗，依从性差，导致耐药的产生，同时流动人口也会导致耐药结核病的传播，加大耐药结核病的防控难度[14]。从登记分类上看，复治患者的耐药率高于初治患者，复治患者治疗周期长，导致其难以长期遵医嘱按疗程和剂量用药有关。通过对影响结核杆菌耐药的相关因素进行分析发现年龄、职业、治疗史和户籍类型与耐药的发生存在关联。因此，加强农村结核病防治措施、规范化治疗，提高初治患者治愈率可降低耐药肺结核情况，意义重大。

综上所述，我们首先应该提高对基层医疗机构医务人员培训，提高其对结核病的认识水平、诊断和治疗水平，尽量规范用药，减少医源性原因导致的耐药结核病的产生；其次应该加大对农村等偏远地区的结核病知识宣教力度，尤其要提高中老年人的结核病知晓率，提高其到结防机构的就诊率，加强对结核病人的督导，保证其规律服药，减少耐药结核病的产生；最后还应该加大对结核病的财政投入，降低结核病治疗费用，减少因经济原因中断治疗而导致的耐药结核病的产生。此外，本研究中样本量少，研究范围局限，今后需扩大样本量和研究范围，深入探讨影响耐药肺结核的因素。