基于离散选择实验探讨人群对基层医疗卫生服务的选择偏好*

王翠连，赵林海，胡婉侠，张雁群，吴佩林，郭 伟，王丽丹

(安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032)

基层医疗卫生服务是卫生服务系统中的关键要素，扮演着人民群众健康“守门人”的角色。2009年新医改提出要引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现基层首诊。2015年出台《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》也提出将优质医疗资源下沉，建立分级诊疗制度。然而，基层医疗资源配置远不及上级医院、信息不对称引发就医盲目性等供需不匹配问题使居民就医流向并未真正转变[1-3]。2016年我国“医疗供给侧结构性改革”热潮，旨在将供给与需求进行更好地匹配与对接，顺应患者医疗服务需求，提高服务提供效率。

已有研究者意识到通过偏好的测量、识别不同人群对基层医疗服务的需求，可以有效地提高服务提供效率。离散选择实验(discrete choice experiment，DCE)是一种基于选择模型的计量经济学方法，用于测量消费者在不同选择集中的选择偏好[4]。DCE通过对研究人群决策的假设和模拟，将主要影响目标人群选择的不同属性和水平组合成备选方案，通过量化不同研究属性对选择结果的影响程度来推断人群的偏好，进而了解人群对某种研究属性改善程度的支付意愿[5-8]。离散选择实验实施通常包括选择过程的概念化、属性及水平的确定、实验设计、数据的收集与编码、计量经济学分析、结果的解释等关键步骤[7]。因此，本研究旨在梳理DCE方法在我国人群对基层医疗卫生服务选择偏好研究领域的应用，重点了解DCE研究中属性及其水平的确定及偏好结果，以期为相关研究的开展提供基础信息。

1 资料与方法

1.1资料纳入与排除标准 纳入标准：研究领域为基层医疗卫生服务；偏好测量方法为离散选择实验、离散选择模型或联合分析，且为实证研究；研究对象为中国人群；同一样本人群的多篇重复报道，信息相对详细的。排除标准：文献综述/摘要；缺乏离散选择实验设计主要信息的文献。

1.2文献检索策略 在PubMed、Medline、Embase、Web of Science、中国知网、万方、维普数据库搜集国内外公开发表的利用离散选择实验方法研究中国人群在基层医疗卫生服务选择偏好中的应用的研究，检索时限均从建库至2019年12月4日。检索纳入研究的参考文献，以补充获得相关文献。中文检索词包括离散选择实验、离散选择模型、联合分析法、偏好、基层医疗卫生服务、初级卫生保健、家庭医生、全科医生等，英文检索词包括discrete choice experiment、discrete choice 、discrete choice model、conjoint analysis、primary health care service、primary care、family doctor等。

1.3文献筛选与资料提取 根据文献纳入与排除标准，由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如有分歧，则通过讨论或与第三方协商确定。文献筛选时首先阅读文章标题和摘要，在排除明显不相关文献后，进一步阅读全文以确定是否最终纳入。资料提取内容包括标题、第一作者、研究年限、研究方法、纳入属性及其水平等。

2 结果

2.1纳入文献的基本特征 初检共获得文献364篇，经逐层筛选，最终纳入7篇文献，均为DCE实证研究。6篇发文于2019年。5篇以病患为研究对象[9-13]，1篇为一般人群[14]，1篇为全科医生[15]。5篇发文均来自华中科技大学[11-15]。研究地点包括东部的浙江、江苏、上海和广东，中部的湖北、河南，西部的重庆、四川和贵州。

2.2文献纳入属性及水平情况 DCE研究中研究属性及水平的确定方法包含定量与定性方法，通常包括文献综述、专家咨询、深入访谈等。本研究纳入文献使用的方法也多为文献综述(7篇)和专家咨询(6篇)，其次是焦点小组访谈(2篇)，预调查、患者访谈、个人深入访谈、患者就医偏好研究结果等方法应用较少，且均为两种及以上方法结合使用。

纳入属性个数以5个最多(57 %)，其次是4个(29 %)，最多为8个(14 %)。如表1，从研究属性的类别看，基层医疗服务需求属性分为医疗时间、医疗费用、医疗质量、医疗服务及其他五类。基层医疗卫生服务需求偏好属性集中在服务类型(4篇)、自付费用(5篇)、医疗技术水平(4篇)、距最近医疗机构的时间(3篇)、服务方式(2篇)、医疗设备(2篇)和医疗药品(2篇)。基于服务提供者角度测量基层医疗服务偏好的研究只纳入1篇，研究属性包括医保覆盖程度、服务类型、预期疗效、患者信任度、收入变化。

每个研究属性水平设置多为2～3个，对纳入频次2次及以上属性水平的设置分析发现，距最近医疗机构时间、服务类型、服务方式、医疗设备和医疗药品水平设置比较统一。而次均自付费用水平有四种划分方式；医生技术水平有两种划分方式，其中又以普通医生和专家两水平设置居多。

表1 文献纳入属性情况

2.3基层医疗服务属性对人群偏好的影响 7篇文献有6篇结果均表明纳入的所有属性对人群均有影响(见表2)。具体来说，农村居民最看重就诊咨询和等待时间、距医疗机构的时间。与家庭医生签约的常见病和糖尿病人群重视医疗设备和药品的丰富度。一般重度慢病患者和一般人群认为医生技术水平是影响其选择偏好的首要属性。社区慢病患者看重供给层次。基层全科医生认为预期疗效最重要。但是1篇老年慢病患者偏好的研究发现，轻度疾病下服务方式和重度疾病下距最近医疗机构的时间对其没有影响。

表2 人群偏好结果分析

2.4人口学特征因素对基层医疗服务偏好的影响 7篇研究中6篇探讨了人口学特征因素对人群偏好的影响。主要影响因素有医保类型/有无医保、年龄、性别、收入、教育程度、职业等，见表3。

表3 影响基层医疗服务偏好的人口学特征因素

2.5纳入文献有效性评估 总体而言，纳入研究的实施和分析比较稳健，但是在退出选择机制/强迫选择的正当性、预实验、偏好的亚组分析、抽样人群的样本框、计量经济学模型的应用方面个别研究存在少许缺陷，见表4。如选择任务应当给出退出机制或者是强迫选择的正当性，以保证DCE研究测量工具的可操作性和科学性[7]。但对于选择集中是否一定要加入option-out选项，目前学者尚未有确切定论，如疫苗接种，人群可以选择不接种，而在非现实的决策环境中，不加入option-out选项也是合适的[16]。

3 讨论

3.1基层医疗卫生服务的“患者偏好”得到重视，特殊人群偏好有待进一步研究 了解居民重视基层医疗服务的哪些属性以及如何进行权衡选择，将居民的需求作为医疗决策的依据，有助于促进基层医疗资源合理配置，实现患者与服务提供者良好互动，促进分级诊疗实施。近年来，国内应用离散选择实验调查人群对基层医疗卫生服务的选择偏好的研究逐渐增多，特别是2019年，这在一定程度上说明“患者偏好”在我国越来越得到重视。然而，欲精准提供基层医疗服务，帮助决策者决策，应将基层医生与居民的偏好进行综合考虑，但纳入文献中只1篇对基层全科医生提供偏好进行了测量，主要是医疗服务需求者偏好研究，且对基层医疗服务核心利用人群的老年人、妇女、儿童等特殊人群偏好研究较缺乏。今后研究学者可探究特殊人群以及基层医疗服务供需双方之间的偏好差异特点，为精准提供基层医疗服务提供决策依据。

表4 纳入文献有效性评估

3.2服务类型、自付费用、医生技术水平等是基层医疗卫生服务纳入频次较高的属性 属性及其水平的确定是DCE研究设计中最关键的环节，决定研究的信度和效度[18-19]。尽管不同研究纳入属性有差别，但总体而言，服务类型、自付费用、距最近医疗机构时间、服务方式、医疗设备和药品等是基层医疗服务纳入频次较多的属性。研究属性既有定性的，如服务类型、服务方式等，又有定量的，如自付费用、收入变化等。属性和水平确定的方法都能遵循ISPOR(国际药物经济学和结果研究学会)或其他作者关于属性和水平选择程序的建议，如文献综述、专家咨询等[20]。

DCE研究中不能纳入过多属性和水平，大部分研究控制在4～6个，水平在2～3个。基层医疗服务的服务类型、服务方式、距最近医疗机构时间、医疗设备和药品属性水平的设置在不同研究中已形成共识，而在自付费用、医生技术水平在不同研究中水平设置尚需存在不同见解。问卷中对属性和水平的解释说明必不可少，还可加入配图帮助研究对象理解[21]。但可能由于国内研究的重视不足或者研究发表的篇幅限制，本文纳入的5篇中文文献均未给出属性和水平具体含义的精确界定，局限了研究结果的可信性和可比性，也在一定程度上阻碍其他研究者对DCE方法的学习借鉴，影响研究的传播和利用。

3.3医生技术水平、距就诊机构时间等是影响人群对基层医疗卫生服务选择偏好最大的属性，但人口学特征因素也不容忽视 纳入7篇研究表明，影响人群对基层医疗卫生服务选择偏好最大的属性包括医生技术水平、距最近医疗机构时间、供给层次、就诊咨询和等待时间、距就诊机构时间、医疗设备和药品丰富度、预期疗效。其中医生技术水平属性对慢病患者和一般人群而言均是影响最大的因素。已有研究结果也表明，影响居民选择不同级别就医机构的首要因素是医疗机构的诊疗水平[22]，提示医生技术水平因素对我国政策制定者而言将是一个不可忽视的因素。同时也需注意，对一般人群而言，如果一味追求专家服务，一定程度上会造成医疗资源的浪费、扰乱就医秩序，影响分级诊疗的实施。另外，本文也发现一项研究得出轻度慢病下服务方式属性和重度慢病下距最近医疗机构时间属性对老年人群偏好没有影响，说明轻度疾病下老年人群对服务方式属性不敏感，重度疾病下对距最近医疗机构时间属性不敏感。因此，医疗服务提供者及决策者不仅要权衡不同人群医疗服务需求，还需根据不同疾病严重程度下人群医疗需求提供差异化的基础医疗服务。

居民的人口学特征(如性别、年龄等)也在一定程度上影响其选择偏好。本研究发现影响人群选择基层医疗服务偏好的因素众多，特别是不同参保类型、年龄、性别、收入水平、受教育程度等的人群，偏好差异明显。在非DCE研究中也被证实这些因素是影响人群就医选择的重要因素[23-26]。这种情况下，使用现有DCE相同的研究问题、相同的属性和水平，但比较不同地区或不同研究人群及不同亚组人群的重复研究将是对现有研究有益且重要补充。

3.4应用DCE方法研究基层医疗卫生服务选择偏好的局限性 纳入文献的有效性评估结果显示，现有研究在退出选择机制/强迫选择的正当性、预实验、偏好的亚组分析、抽样人群的样本框、计量经济学模型的应用四个方面尚有提高空间。特别是预实验，它是进行DCE研究的一个重要方面，不仅包括属性及其水平的界定和理解、调查问题的框架，还影响着研究的可行性和潜在的应答负担和应答率[6]。由于离散选择实验探讨的是基于事先给定的假设方案下研究对象的理论选择而非实际选择，因此无法证实DCE模型的预测结果和人员实际选择结果的一致性，这也是未来DCE研究的需要。

4 小结

回顾离散选择实验在基层医疗卫生服务中的应用，了解居民重视基层医疗服务的哪些属性以及如何进行权衡选择，将公众的需求作为医疗决策的依据，有助于提升基层医疗服务的价值，促进基层卫生资源合理配置，实现患者与医疗服务提供体系的良性互动。但还须注意DCE实验设计中的一些问题，特别是对属性及其水平需进行清楚地界定，另外今后可增加对特殊人群及基层医疗服务提供者偏好的研究，以提高服务提供的精准性。