电子输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的疗效观察

杨大富，陆荣森，梁华良，苏奕博，李良建

(信宜市人民医院泌尿外科， 广东 信宜 525300)

尿路结石属于临床上常见的泌尿系统疾病。有研究显示其发病与所处环境、饮食结构、其他泌尿系统系统疾病密切相关，临床上分为上尿路结石、下尿路结石，两种类型的形成机制、结石成分、病因等都不相同。上尿路结石又分为肾结石和输尿管结石，其主要成分为草酸钙结石，50岁以内人群为高发人群，男性的发病率稍高于女性，疼痛和血尿是常见的临床症状，影响患者的正常生活、工作和身体健康[1]。临床上对于上尿路结石的治疗也由最初的药物溶石排石保守治疗、开放手术治疗等逐渐发展到今天以腔镜为主流的微创手术治疗[2]。近年来，电子输尿管镜在临床上的应用不断广泛，钬激光碎石术也日益健全，为上尿路结石的治疗提供了新的可能。本文旨在探讨分析RIRS治疗上尿路结石的疗效，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018年4月至2020年10月收治的398例上尿路结石患者作为研究对象。纳入标准：患者均为单侧发病，结石直径4 cm以下，血糖和血压均控制在正常范围内，完善实验室相关检查(血常规、凝血功能无异常，肝肾指标正常)，符合本研究手术治疗的指征，排除手术禁忌症，患者均签署手术知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：畸形(脊柱侧弯、马蹄肾、异位肾、肾旋转不良、输尿管狭窄)，肾结核、肾癌，结石并发感染、脓肿患者。将患者随机分为观察组和对照组，各199例。观察组中男111例，女88例；年龄34～72岁，平均年龄(50.21±14.38)岁；病程1～9个月，平均病程(4.89±0.85)个月；结石直径0.8～3.8 cm，结石平均直径(2.26±0.35)cm；手术侧于左侧125例，右侧74例；结石位置于输尿管上段50例、肾100例、输尿管上段合并肾49例。对照组中男115例，女84例；年龄34～74岁，平均年龄(51.12±14.45)岁；病程1～9个月，平均病程(4.56±0.82)个月；结石直径0.8～4.0 cm，结石平均直径(2.32±0.30)cm；手术侧于左侧127例，右侧72例；结石位置于输尿管上段54例、肾102例、输尿管上段合并肾43例。两组基本情况无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 观察组采用电子输尿管软镜钬激光碎石术(RIRS)治疗。具体实施步骤如下：术前已常规放置双J管被动扩张患侧输尿管2周以上，抗生素积极抗尿路感染治疗；全身麻醉，截石位，术野常规消毒、铺巾，连接好视频和冲洗系统，将F 8.0/9.8输尿管硬镜经尿道置入，观察膀胱，拔除留置的双J管，采用斑马导丝引导，输尿管硬镜对输尿管进行全程探查，探查到结石时推回肾盂内或直接钬激光碎石，将输尿管硬镜退出并保留斑马导丝，在其引导下将F12输尿管扩张鞘置入，直到肾盂输尿管交界处，将电子输尿管软镜通过扩张鞘置入到患侧肾内，对视角进行调整并检查肾盂肾盏，探查到结石置入钬激光光纤，初设功率：0.8～1.2J/8～10 Hz，对结石进行粉碎，碎石过程中视碎石效果灵活调整功率；碎石结束后患侧置入一根F5双J管，积极抗感染对症治疗，术后3 d内和1个月复查KUB，术后1～2 d拔除尿管。对照组采用经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗。麻醉后先取截石位将输尿导管插入到患侧部位，后改俯卧位，采用超声引导定位，在患侧12或11肋间斜切口并穿刺，筋膜扩张器逐级扩张至F18，建立经皮肾通道；采用弹道碎石或弹道联合钬激光碎石治疗，碎石结束后患侧置入一根F5双J管，积极抗感染对症治疗，术后3 d内和1个月复查KUB，术后3～5 d拔除尿管。

1.3观察指标 (1)结石清除率：术后3 d内和术后1个月复查KUB观察无结石残留判定为结石清除。(2)手术指标：比较两组手术时间、术中出血量。(3)术后恢复指标：比较两组术后疼痛发生率、下床活动时间及住院时间。(4)并发症：比较两组发热、肾绞痛、血尿、腹部不适等并发症发生情况。

2 结果

2.1结石清除情况比较 观察组结石清除率近期(术后3 d内)为89.95 %(179/199)、远期(术后1个月)为96.98 %(193/199)，与对照组90.95 %(181/199)及95.98 %(191/199)同期对比相当，差异无统计学意义(χ2=0.116,0.296，P=0.733,0.586)。

2.2手术指标比较 观察组手术时间较对照组延长，术中出血量较对照组显著减少，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2术后恢复指标比较 观察组术后疼痛发生率、术后下床时间及住院时间均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复指标比较

2.3术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率为14.07 %，较对照组24.62 %显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[n( %)]

3 讨论

上尿路结石是临床上泌尿外科常见的疾病之一，药物溶石及排石、体外冲击波碎石(ESWL)、开放取石和腔镜微创手术是临床上治疗上尿路结石的常用方法，其中腔镜手术又包括PCNL、URL、RIRS和腹腔镜下输尿管切开取石术等微创术式[3]。ESWL碎石的成功率较低，腰痛、发热、血尿等不良反应较多，且不适用结石体积较大的患者。开放取石术在个别基层医疗机构应用相对较多，但是该治疗方法手术创伤大、术中出血量多、解剖复杂，并且结石残留率较高，限制了其在临床上应用[4]。URL的应用限制也较多，对于前列腺增生、尿道迂回抬高、输尿管狭窄难以触及到上尿路结石[5]，因此其主要应用于输尿管下段结石的治疗。对于肾结石和输尿管上段结石，目前最主要的治疗方法仍是PCNL，尤其是对直径大于2 cm肾结石的治疗，国内外指南均将PCNL作为首选方案[6]。而近年来随着腔镜及碎石设备的快速发展，RIRS因其视野更清晰、更加无创、操作人性化且其并发症发生率低，碎石指征也在不断扩大，已越来越广泛的应用在上尿路的肾结石及输尿管上段结石的治疗上。

解除梗阻、促进患者肾功能恢复、减轻对机体损伤是治疗上尿路结石的主要目的。既往研究显示，RIRS可以有效减少术中出血量、促进患者恢复、缩短住院时间，提高治疗的效果，其中钬激光属于高能脉冲式激光，对软组织的穿透作用较浅，对于周围组织损伤较轻，安全性和准确性较高，并且其具有爆破效果，碎石率高，对黏膜的损伤较轻，并且控制出血量，减少并发症，钬激光碎石后体积更小，更容易排除，可以根据结石的位置、大小对钬激光的频率进行调整，碎石效果好，减少对周围组织的损伤[7]。电子输尿管软镜微创、安全、痛苦小，通过输尿管的狭窄部位更加容易，可以观察到结石的位置，也能够降低出血量和不良反应，促进患者恢复，缩短住院的时间[8-9]。本研究显示，经RIRS治疗的患者近期远期结石清除率均与PCNL的相当(89.95 %、96.98 %对90.95 %、95.98 %)，结石清除效果好，术后近期结石清除率略低于远期主要是与对体积较大的结石RIRS术中结石粉末化后短时间内未能完全排出干净有关。RIRS治疗的患者手术时间较PCNL长，笔者认为主要是因为对于体积较大的结石钬激光碎石速度相比弹道或弹道联合钬激光碎石速度较慢和术中多次应用套石篮套石所致，这也与国内学者的研究相一致[10]；经RIRS治疗的患者住院时间显著缩短，术中出血量显著减少，术后并发症发生率为14.07 %显著降低，差异具有统计统计学意义(P=0.008)，并且疼痛发生率显著降低，更有利于患者的恢复。PCNL的结石清除率也较高，但是在整个手术过程中对肾脏的损伤相对较大，增加出血量，个别患者难以耐受，而电子输尿管软镜对于肾脏和周围组织的定位更加准确，钬激光的准确性更高，减少出血，损伤小，安全性高，有利患者的恢复，缓解患者的痛苦。

电子输尿管软镜诊治上尿路结石的优势主要是其可以利用自然腔道至术野，微创治疗的情况下即可以治疗上尿路结石，术后恢复时间短，对于结石的移位问题也无需担心，提高结石的清除率。笔者总结多年临床经验认为RIRS治疗上尿路结石还应该注意以下几点：(1)术前预先留置双J管被动扩张患侧输尿管2周以上有利于提高术中置鞘上镜率，提高手术成功率；(2)注意先置入输尿管扩张鞘，可以方便软镜进出，减少损伤输尿管，肾盂压也可降低，避免全身炎症反应综合征，提高结石清除率[11-12]；(3)输尿管扩张鞘直到肾盂与输尿管交界的位置即可，若位置过高则会损伤肾盂粘膜甚至穿破肾盂，同时对输尿管软镜弯曲角度造成影响，损伤软镜；(4)软镜在伸直的状态下置入钬激光光纤，避免在镜体内激发钬激光[13]；(5)碎石从结石边缘开始，将结石粉末化，套石篮将较大的石块取出；(6)肾下盏的结石可采用套石篮或采用“中央钻孔法”钬激光光纤固定后移动至肾中、上盏碎石；(7)术前对肾盂漏斗角度(IPA)进行充分的评估，对于IPA角<30度的肾结石慎用RIRS或RIRS术中尽量避免结石掉至肾下盏，以免造成术中看到肾下盏的结石但却无法碎石或套石导致结石残留。

综上所述，RIRS治疗上尿路结石效果显著，可缩短住院时间，减少术中出血量，降低疼痛率和并发症发生率，促进患者恢复。