心衰患者三种营养风险筛查工具的适用性比较

2021-05-19通讯作者

医药前沿 2021年4期

胡淼，王萍（通讯作者）

（南京医科大学第二附属医院药学部江苏南京 210011）

各种心血管疾病由于心脏长时间负荷过重，心肌病损及收缩力减弱，都可导致慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）。由于全身代谢的改变，心衰患者的机体消耗可增加10%～20%，更有可能发生营养不良[1]。调查显示，严重的心衰患者约有35%～53%存在营养不良，而一旦进入心源性恶液质阶段，营养支持的干预效果差，死亡风险增加[2]。营养干预是心衰患者综合治疗的重要组成部分，而营养筛查是营养干预的第一步。目前，心衰患者的营养筛查工具还没有“金标准”，寻找心衰患者适用的营养筛查工具，是准确评估心衰患者营养风险的前提。

国外对于心衰患者的营养筛查工具的研究较少，也缺乏对各种筛查工具优劣的比较[3-4]。国内外已有部分研究证实NRS2002、SGA、MNA 等常用工具与心衰患者的不良临床结局有较好的相关性，而国内针对心衰患者营养筛查工具的研究较为缺乏[5]。2018 年，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）提出新的营养不良诊断标准，得到广泛认可[6]。本文首次以ESPEN 标准为“金标准”，评估三种常用的营养筛查工具与ESPEN 营养不良诊断标准的一致性、准确性、可靠性，并对三种工具在心衰患者中的适用型进行比较。

1.资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018 年6—9 月间在我院心内科收治的确诊为CHF 的110 例住院患者。纳入标准：年龄≥18 周岁；纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；左心室射血分数（EF）≤50%。排除标准：合并恶性肿瘤；合并原发性肝、肾功能衰竭；存在认知功能障碍；住院时间过短（≤3 d）；不愿意参加调查。入选患者的常规治疗均按当时心衰的指南进行，不另行干预。

1.2 数据收集

一般资料包括年龄、性别、病因、实验室指标、人体测量指标；临床结局指标主要包括营养相关并发症（肺部感染）和住院周期；住院周期则根据中位住院时间分为长住院周期、短住院周期。

1.3 营养风险筛查和营养评定

营养筛查采用连续定点抽样，由接受过培训的人员在患者入院后24 h 内分别应用统一的标准NRS2002、SGA和MNA 筛查量表对其进行营养筛查，并测量患者的身高、体重、上臂肌围（AC）、三头肌皮褶厚度（TSF）、非利手握力（GS）等指标。营养不良的判定根据ESPEN 提出的营养不良诊断标准进行[6]。

1.4 数据处理与统计分析

数据分析使用SPSS 20.0 统计软件。计量资料用均数±标准差（± s）表示，计数资料用百分数（%）表示，组间比较采用方差分析或χ2检验，P ＜0.05 为有统计学意义。以ESPEN 营养不良的判定标准为金标准，评价NRS2002、SGA、MNA 三种筛查工具的灵敏度、特异度和一致性。建立二元Logistic 回归模型，分析三种筛查工具的筛查结果对不良临床结局的预测性。

2.结果与分析

2.1 患者基本情况描述

总共110例患者被纳入本研究,患者年龄为35～93岁。患者的基本情况详见表1。统计纳入患者的中位住院天数为9天，住院周期分为长周期（≥9天）及短周期（＜9天）。

表1 患者一般资料

2.2 ESPEN 营养不良诊断标准及三种营养筛查工具的应用结果

根据ESPEN 营养不良诊断标准，110 例患者中营养不良者14 例，占12.7%。NRS2002、SGA、MNA 分别将无、轻度营养风险划分为无风险组，中、重度营养风险划分为有风险组。三种营养筛查工具的筛查结果与ESPEN 营养不良标准诊断结果见表2。

表2 三种营养筛查工具筛查结果与ESPEN 营养不良诊断结果

2.3 三种筛查工具的特异性、敏感性与一致性分析

以ESPE N 营养不良诊断标准为“金标准”，比较三种营养筛查工具的敏感性较、特异性和一致性。患者工作特征曲线（R O C 曲线）的曲线下面积（AUC），见表3。

表3 以ESPEN 营养不良诊断为标准三种营养筛查工具的评估

2.4 NRS2002、SGA、MNA 与各单项营养指标关系

NRS2002、SGA、MNA 区分的患者间的单项营养指标的比较采用秩和检验，结果见表4。

表4 三种工具筛查结果与各单项指标关系（ ± s）

注：*P ＜0.05

营养指标 NRS2002 SGA有风险无风险有风险无风险BMI/kg·m-2 21.48±3.86 25.23±3.55 22.13±4.38 25.15±3.45 ALB/g·L-1 36.53±5.31* 39.98±3.68 37.28±5.01 39.84±3.93 PA/mg·L-1 16.68±4.81 20.86±5.28 17.35±5.41 20.80±5.18 TLC/×109·L-1 1.18±0.55 1.43±0.63 1.21±0.61 1.42±0.62 TSF/mm 11.70±4.31 15.80±4.66 12.19±4.48 15.80±4.69 MAMC/cm 22.07±3.98 25.28±2.59 22.15±3.73 25.41±2.59非利手握力/kg 30.01±9.90 37.26±8.66 32.01±9.50 36.78±9.22营养指标 MNA有风险无风险BMI/kg·m-2 21.61±3.57 25.33±3.64 ALB/g·L-1 36.70±5.05 40.04±3.76 PA/mg·L-1 17.43±5.10 20.72±5.35 TLC/×109·L-1 1.21±0.60 1.43±0.62 TSF/mm 11.84±4.47 15.90±4.60 MAMC/cm 22.40±4.07 25.27±2.55非利手握力/kg 30.40±9.61* 37.39±8.75

2.5 预测不良临床结局

用二元Logistic 回归模型分析三种筛查工具对住院周期和营养相关并发症的预测性，结果见表5。

表5 营养相关并发症、长住院周期与筛查结果的logistic 回归分析

3.讨论

3.1 营养筛查工具对营养不良和营养风险的判断

根据ESPEN 营养不良诊断标准，110 例患者中营养不良患者21 例，占19.1%。NRS2002 筛查出有营养风险的患者占35.50%、SGA 为39.40%、MNA 为42.70%，与已有研究相符[3]。

3.2 三种营养筛查工具的有效性分析

本文中，NRS2002 与ESPEN 营养不良诊断标准的一致性较好，也具有最高的特异性和最高的AUC 曲线下面积。这说明NRS2002 对心衰患者营养评价结果较其他工具可靠有效。Tevik 等[7]在其研究中指出，尽管心衰患者存在液体潴留症状会隐匿患者准确的体重和BMI，但NRS2002 对心衰水肿患者营养评价中仍显示出较好的真实性。推测其原因，存在液体潴留、胃肠道淤血的心衰患者的“BMI”指标的真实性会受到影响，但是此类患者往往会同时存在营养摄入降低的情况，其营养受损情况最终仍会体现在“营养摄入情况”指标上，因此仍会被评价为营养风险患者。值得注意的是，NRS2002 的阴性预测值较高，容易出现假阳性结果，因此适合初步筛查，对于有营养风险的患者，需进一步结合其他营养评定指标进行全面评估。

3.3 营养筛查工具与营养指标

以NRS2002 筛查结果分级的患者，其血清白蛋白与MAMC 之间存在组间差异（P ＜0.05）；按照SGA 评分分级的患者，组间的总淋巴细胞计数存在显著性差异；以MNA 分级的患者，非利手握力存在组间差异（P ＜0.05）。针对心衰患者单项实验室营养指标的研究显示，血清白蛋白、总淋巴细胞计数等营养指标可作为心衰患者良好的营养预测指标，也能预测心衰患者的不良临床结局[8]。近年也有文献指出血清前白蛋白可较好地预测心衰患者不良临床结局[9]。但是，对存在感染、创伤等应激状态的患者，血清前白蛋白血浓度将会出现下降，因此前白蛋白的应用仍然具有一定的局限性，常需要与CRP 等炎症指标配合验证。有研究提出将非利手握力作为住院患者营养评估的指标具有较好的效果，并提示出其与营养筛查评分存在一定的相关性[10]。根据本结果，MNA 能反映心衰患者非利手握力的差异，在患者的营养评估中应用更佳。

3.4 三种营养筛查工具的预测性分析

预测性分析采用二元Logistic 回归模型。分析结果显示，NRS2002 能独立预测患者的长住院周期和营养相关并发症；而SGA 缺乏对心衰患者住院周期的预测能力，MNA 缺乏对住院周期、营养相关并发症的预测性。因此,入院后利用NRS2002 快速对心衰患者进行筛查、评估、干预，对于改善其临床结局有重要意义。