PNF与静态牵伸技术对偏瘫患者痉挛影响的比较研究

刘思曼，何万兴

PNF与静态牵伸技术对偏瘫患者痉挛影响的比较研究

刘思曼1，何万兴2

1.山西师范大学体育学院，山西 临汾，041000；2.宜宾市第一人民医院，四川 宜宾，644000。

目的 探讨改善脑卒中后偏瘫患者肢体痉挛更有效的牵拉方法。方法：献资料法对国内外有关PNF与静态牵伸对肌肉痉挛影响的相关文献进行整理分析，并通过实验法对20名上肢屈肘肌群痉挛脑卒中偏瘫患者进行两种形式牵伸训练的比较研究，探讨PNF与静态牵伸训练对脑卒中后偏瘫患者屈肘肌群痉挛及上肢运动功能的改善效果。结果：应用PNF牵伸技术患者的患侧屈肘肌群被动ROM值由14.0±7.9提高到6.4±4.0，患侧屈肘肌群改良Ashworth评定值由2.0±0.6到1.0±0.4；患侧上肢简易Fgul-Meyer运动功能评定值由11.1±3.6提高到17.0±4.3；应用静态牵伸训练患者的患侧屈肘肌群被动ROM值由15.1±6.6提高到12.1±5.4；患侧屈肘肌群改良Asworth评定值由2.1±0.7到1.5±0.4；患侧上肢简易Fgul-Meyer运动功能评定值由11.3±3.3提高到17.0±4.3，实验组B改善效果评定值显著好于实验组A。结论：PNF技术比静态牵伸能更有效的改善脑卒中后偏瘫患者的痉挛状态。

脑卒中；PNF技术；静态牵伸；痉挛状态；上肢运动功能

脑卒中是各种脑血管疾病的严重表现形式，中老年患者居多，具有较高的致残率，高达70％-80％[1]。脑卒患者中还有较高的死亡率，调查结果显示男性达33％，女性高达38％[2]。脑卒中的高致残率使得脑卒中后的中风和偏瘫患者急剧增加，成为如今医学界面临的一个重大难题。随着偏瘫患者病程的发展，大部分患者都将面临痉挛的困扰，继而导致患肢关节活动度降低、肌肉功能下降、肌肉质量衰减等问题，影响其日常学习生活能力、限制了其再学习随意运动的能力，使患者及家庭的生活质量下降[3]。痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进，它通常是由于大脑或脊髓对脊髓反射弧的抑制性降低或受损所致。据有关资料显示脑卒中后患侧肢体肌肉痉挛的发生率约为23％-94％[4]。冯雅娟等人的研究也指出脑卒中后有36％-70%的患者会出现不同程度和不同部位的痉挛症状，这严重影响了患者最重要也是最基本的运动和生活功能[5]。由于此情况的发生率较高，所以如何有效的改善脑卒中后造成的痉挛状态，是偏瘫康复中需要解决的重要问题。能否有效的抑制痉挛，进而诱发部分分离运动，是改善关节活动度，提高康复效果的关键。

目前脑卒中痉挛状态的治疗方法有很多，现代康复医学主要从药物干预疗法、运动疗法、理疗、矫形器、中医疗法、手术等入手。最受认可的方法是运动康复疗法结合中医的一些疗法（针灸推拿等），而从牵伸训练方面来讲，已有研究证明对痉挛肌肉的持续牵张训练，可使亢进的牵张反射活动减弱，从而减轻肌痉挛，使早期的挛缩情况得到逆转[6]。并且也有相关研究表明PNF训练以手法接触、加强时序、口令交流与视觉刺激、节律启动、动态反转、收缩放松技术缓解痉挛疗效显著[7]。PNF技术是通过助力牵拉和施以使患者对抗的阻力来刺激关节和肌肉的本体感受器，加之特有的螺旋对角线的运动模式[8]，能促进神经-肌肉的再控制和运动功能的恢复，使主动肌和拮抗肌在功能上达到平衡状态[9]。段英辉等研究人员对缺血性脑卒中偏瘫痉挛患者在进行基础康复治疗的基础上，一组施以PNF拉伸训练，结果显示PNF促进法能帮助改善患者的治疗效果，提高患者的运动功能[10]。依据上述已有的理论研究，本文试图通过对不同肘关节屈肌痉挛的脑卒中偏瘫患者分别施以本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）与静态牵伸技术，以比较PNF与静态牵伸技术对脑卒中偏瘫患者痉挛状态的影响。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究从四川省八一康复中心运动治疗科随机选取屈肘肌群痉挛的脑卒中偏瘫患者共20名，并随机分为实验A组10名；实验B组10名。实验者基本情况如表1。

表1 实验者基本情况统计

1.2 研究方法

本研究主要采用实验法，具体实验操作步骤如下：本实验每次牵伸训练总时长为30min。实验A组采用静态牵拉训练，患者取仰卧位，以屈肘位开始缓慢牵伸至伸肘关节活动范围末端，于末端静态稳定性牵拉20s为一次静态牵伸训练，每组12次，组间间隔20s，反复牵拉30min。实验B组采用PNF牵伸训练，患者取仰卧位，以屈肘位开始，先进行伸肘肌群刺激，以节律启动技术开始，伸肘全范围牵拉过渡，最后以动态反转，屈肘肌群收缩-放松牵拉技术结束为一次PNF牵伸训练。每组12次，组间间隔20s，总共牵拉30min。为保证实验结果的可靠性，两组均在同一时间段，由同一操作者进行牵伸训练（操作人员均为专业的康复医师）。实验时间共进行2周，从周1到周6，每天练习30min，周日休息。

1.3 评定方法

实验中一共测量2个定量评定，1.5个定量评定。一个患侧肘关节伸直被动ROM值评定，患者取坐位，叮嘱患者放松，采用关节角度尺测量，测量过程中应注意避免肩关节屈曲代偿，注意感受运动终末感。之所以选取关节角度尺进行测量是由于其操作简单，携带方便，在临床中也应用较广[11]。一个患侧屈肘肌群改良Ashworth分级评定，患者取仰卧位，叮嘱患者放松，注意感受屈肌的痉挛状态，给予准确评估。之所以选取改良Ashworth分级评定，是由于其作为肌张力评定的临床常用的半定量评定方法，在评定高肌张力导致的痉挛有着很好的信度[12]，并且有资料显示其在屈肘肌群痉挛半定量评定中较改良Tardieu量表信度更好[13]。最后一个患侧上肢简化Fgul-Meyer运动功能评定，患者取坐位，叮嘱患者放松，认真听从治疗师指令，开始进行上肢功能评定，客观判断打分。第1次训练之前进行第1次评定，第1次训练之后立即进行第2次评定，训练两周后进行第3次评定，停止训练两周后进行第4次评定。

1.4 数理统计法

整理测量的数据，使用SPSS17.0统计软件进行数据分析，采用独立样本T检验的统计方法，结果以平均数±标准差（M±SD）表示，p<0.05 表示有显著性差异。

2 结 果

2.1 患侧屈肘肌群被动ROM测量结果

表2 患侧屈肘肌群被动ROM测量值

*代表P<0.05

从表2可见实验组A与实验组B第1次评定ROM值无明显差异（p>0.05），实验组B第1次评定与第2次评定相比受限角度虽然有所改善，但是效果不显著（p>0.05），实验组A第1次评定与第3次评定相比，第3次评定显示有疗效但是不显著（p>0.05）。实验组B第1次评定与第3次评定相比，第3次评定受限角度改善显著（p<0.05），实验组A第3次评定与实验组B第3次评定相比，实验组B第3次评定显示较实验组A效果显著（p<0.05）。

2.2 改良Ashworth评定量表测量结果

从表3可见实验A组与实验B组第1次评定值无明显差异（p>0.05），实验B组第1次评定与第2次评定相比痉挛状态虽然有所改善，但无明显差异（p>0.05），实验组A第1次评定与第3次评定相比无明显差异（p>0.05）。实验组B第1次评定与第3次评定相比，第3次评定受限角度改善显著，有显著差异（p<0.01），实验组A第3次评定与实验组B第3次评定相比，实验组B第3次评定显示较实验组A差异性（p<0.05）。

表3 患侧屈肘肌群改良Ashworth评定测量值

*代表P<0.05

2.3 患侧上肢简易Fgul-Meyer运动功能评定测量结果

从表4可见实验组A与实验组B第1次评定值无明显差异（p>0.05），实验组B第1次评定与第2次评定相比上肢功能虽然有所改善，但是无差异性（p>0.05），实验组A第1次评定与第3次评定相比，第3次评定显示无差异性（p>0.05）。实验组B第1次评定与第3次评定相比，第3次评定有差异性但差异不显著（p>0.05），实验组A第3次评定与实验组B第3次评定相比，实验组B第3次评定显示较实验组A有显著差异（p<0.05）。说明PNF牵伸训练的效果优于普通的静态牵伸训练，有统计学意义。

表4 患侧上肢简易Fgul-Meyer运动功能评定测量值

*代表P<0.05

3 讨 论

3.1 脑卒中后偏瘫患者痉挛状态的改善对康复具有重要意义

在脑卒中后的偏瘫患者中大部分患者都会存在不同程度的痉挛状态，并且痉挛状态的发生也为患者的康复增加了极大的困难。我们以屈肘肌群痉挛为例，运用ICF模式[14]，从结构功能上来讲屈肘肌群痉挛可能引起伸关节活动度受限，这个由本次实验数据可表明；肘关节僵硬；伸肘肌力降低；屈肘肌群骨化性肌炎，肘关节关节囊挛缩，屈肘肌群肌腱韧带挛缩等。从活动方面来讲，屈肘肌群痉挛严重影响上肢运动功能，根据上述实验数据表明伴随着痉挛状态的改善，患侧上肢简易Fgul-Meyer运动功能评分增加，运动功能得以改善。从参与方面来讲，屈肘肌群痉挛患者由于手功能障碍，无法独立完成一些日常生活活动，常需要家属及护工的帮助，这将使患者养成依赖性，大大降低患者社会适应能力。当患者屈肘肌群痉挛降低之后，患者伸肘活动的限制将得到很好的改善，加以分离运动训练，伸肘肌群肌力将得到有效增强。患者可以自己练习尝试需要肘关节屈伸活动的诸如进食、穿衣穿鞋等日常活动，这将增强患者的自信心和社会适应能力。因此，改善患者的痉挛状态，使患者更容易的参与到社会生活之中，重塑患者的自信心，才能更好地促进患者身心康复。

3.2 防止脑卒中后偏瘫患者痉挛状态加重的重要性

痉挛可由多种因素诱发，那些昏迷意识障碍、认知障碍、感觉障碍的患者属于高发人群，如何消除诱发因素便是我们预防痉挛的重中之重。从感知觉方面我们可以通过良肢位的摆放改善患者的感觉输入，促进患者本体感觉的训练、平衡训练；从治疗方面，治疗不能让患者产生难以忍受的疼痛、治疗师声音要柔和简洁、所设置的治疗任务不宜太难；从环境方面，治疗安排上不宜太匆忙、不宜平凡更换治疗师与治疗室[15]。本实验之所以设计了一个实验结束两星期后的评定：（1）是为了评估训练疗效维持的时间；（2）是为了凸显防止脑卒中后偏瘫患者痉挛加重的重要性。实验结果表明运动康复训练是一个长期坚持的过程，只有长期坚持才能预防痉挛进一步加重，改善痉挛状态，最终达到功能上的重塑。

3.3 牵伸训练对脑卒中后偏瘫患者痉挛状态的改善具有重要意义

痉挛本身就是由牵张反射兴奋性增高所导致的一种高张力运动障碍。从生理学层面来讲，牵伸力量的适当加大可使肌腱兴奋使牵张反射受到抑制从而改善偏瘫患者的痉挛状态。上述实验数据表明，无论从结构功能，还是活动参与方面，本实验的牵伸训练使得脑卒中后的偏瘫患者痉挛状态得以有效改善。

3.4 PNF训练在改善脑卒中后偏瘫患者痉挛状态的效果优于静态牵伸训练方法

上述实验数据表明PNF训练无论对关节活动度的改善还是对上肢功能的改善均有显著效果，对屈肘肌群痉挛的改善具有明显的效果，且效果优于静态牵伸训练。当对患者做静态牵伸训练时需要患者的肌肉长时间保持在被动拉长的状态，然而被拉长的肌群得不到最大限度的拉长，还会使肌肉产生疲劳，达不到最佳效果[16]。PNF训练的理念与其他牵伸训练方法的不同之处在于它强调PNF是对一个患者整体的治疗，这便是其螺旋对角线运动模式的理论之根本。PNF训练法还强调口令交流、视觉刺激等以加强与患者的沟通，PNF技术以精筋为法改善人体生理及精神状态，遵循人体生理和心理的适应变化规律，更有助于患者的身心康复。

4 小 结

本文通过对脑卒中后偏瘫患者痉挛上肢进行不同方式的牵伸训练（静态牵伸训练和PNF牵伸训练）的比较研究，分析患者在分别进行两种不同拉伸训练（静态牵伸训练和PNF牵伸训练）后对其上肢痉挛状态的影响，实验结果表明：牵伸训练能使脑卒中后偏瘫患者上肢痉挛状态得以改善，就改善痉挛状态的效果和患者的亲身体验而言，PNF牵伸训练显著优于静态牵伸训练。本研究也有一定的局限性，比如实验对象的样本量太小，实验周期太短等，这可能会对研究的结果造成一定的影响。

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A Comparative Study on the Effects of PNF and Static Stretching Technology on Spasms in Paraplegia Patients

LIU Siman1, HE Wanxing2

1.School of Physical Education, Shanxi Normal University, Linfen Shanxi, 041000, China;2.The First People’s Hospital of Yibin, Yibin Sichuan, 644000, China.

Objective to explore a more effective traction methods for improving limb spasm in hemiplegic patients after stroke. Methods Through the literature method, the relevant literature on the effects of PNF and static stretching technology on muscle spasms was collated and analyzed, and a comparative study of two forms of stretching training was carried out on 20 patients with upper limb flexor muscle group cramps and stroke paraplegia. The effect of PNF and static stretching training on the movement function of flexor muscle group spasms and upper limbs in patients with paraplegia after stroke was discussed. Results Passive ROM value of side flexor muscle group in patients with PNF stretching technology increased from 14.0 to 7.9 to 6.4 to 4.0, and the improved Ashworth assessment of the side flexor muscle group was increased from 2.0 to 0.6 to 1.0 x 0.4; The passive ROM value of the patient's side flexor muscle group was increased from 15.1 to 6.6 to 12.1 to 5.4, and the improved Ashworth rating of the patient with the side flexor muscle group was increased from 2.1 to 1.0.7 to 1.5 to 0.4; The evaluation of the motor function of the simple Fgul-Meyer movement of the affected upper extremities was increased from 11.3 to 3.3 to 17.0 to 4.3. Conclusion PNF technology can improve the spasm state of paraplegia patients after stroke more effectively than static stretching.

Stroke; PNF technology; Static stretching; Spasms; Upper limb movement function

G804.55

A

1007―6891（2021）03―0046―04

10.13932/j.cnki.sctykx.2021.03.08

2020-02-16

2020-04-03