被动抬腿试验和停止超滤对血液透析患者透析相关性低血压的影响

许贤荣,马 逊,朱亚梅,杨 莉,杨家慧, 俞香宝,毛慧娟,邢昌赢

(南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院 肾内科,江苏 南京,210029)

维持性血液透析(MHD)是急、慢性肾衰竭患者肾替代治疗的主要方式之一，透析中低血压(IDH)是常见并发症，发生率为20%～30%[1]。预防IDH的发生是确保患者透析质量、缓解透析恐惧心理的重要环节[2]。有效循环血容量不足是导致IDH最常见的原因，被动抬腿(PLR)试验是休克和低血压的初始治疗方法[3]。本研究观察PLR和停止超滤对MHD并IDH患者的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机自身交叉对照研究设计，选取本院2018年6月—2020年6月62例MHD并IDH患者为研究对象，男36例，女26例，年龄36～72岁，平均(51.50±2.60)岁;原发疾病包括糖尿病肾病23例，高血压肾损害11例，慢性肾小球肾炎18例。

1.2 血液透析方法

所有患者规律血液透析治疗1年以上，每周透析3次，每次透析时间4 h,均使用瑞典金宝AK96血液透析机，金宝公司生产的14 L一次性透析器(1.4 m2)，碳酸氢盐透析液流量为500 mL/min,透析液钠离子浓度为140 mmol/L,温度36.0～37.0 ℃,血流量200～250 mL/min。单次超滤总量不超过干体质量的4%～5%,根据患者的凝血情况选择普通肝素或低分子肝素。排除标准:① 透析前4 h内服用降压药或者静脉使用降压药的患者;② 透析过程中使用可调钠超滤透析模式;③ 因疾病原因无法保持PLR体位的患者;④ 不同意本研究方案内容或未签署知情同意书的患者。

1.3 PLR方法[4]

① 患者血液透析治疗1～3 h间期第1次发生透析相关性低血压但未出现低血压症状时，采取PLR(下肢抬高30°);经过2周洗脱期后第2次发生透析相关性低血压(第2次指洗脱期后1周内血液透析时发生透析相关性低血压)但未出现低血压症状时，采取停止超滤。② 每例患者采取PLR(下肢抬高30°)10 min后复测血压，或采取停止超滤10 min后复测血压。③ 连续测量4次血压和心率，分别是发生透析相关性低血压时的血压以及采用措施后10、20、30 min的血压。每例患者观察2次透析情况。④ 如果采取措施后仍出现血压下降伴低血压症状，立即给予50%葡萄糖和生理盐水治疗。

1.4 低血压评定标准

血液透析治疗1～3 h出现IDH的患者，收缩压(SBP)下降>20 mmHg或平均动脉压(MAP)降低>10 mmHg,SBP、舒张压(DBP)分别≥90、60 mmHg,但不伴有低血压症状，如胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、出汗、神志意识改变等[5]。

1.5 临床评定标准

主要疗效指标:① 低血压治疗有效率。采取PLR和停超滤措施后10 min复测血压,MAP升高≥5 mmHg为有效，升高0～<5 mmHg为部分有效，无升高或下降为无效。② 避免超滤量减少有效率。采取PLR和停超滤的患者实际超滤量与目标超滤量的差值<0.3 kg为有效,0.3～0.5 kg为部分有效,>0.5 kg为无效。次要疗效指标:① 采取PLR和停超滤措施后20、30 min的血压升高值;② 采取PLR和停超滤措施后实际超滤量与目标超滤量差值。

1.6 统计学方法

2 结 果

所有患者在实施PLR、停止超滤前的血液透析时SBP、DBP、心率(HR)比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。发生低血压时,PLR与停止超滤均可升高血压，在实施10 min后均可明显升高SBP,差异有统计学意义(P<0.05)。采用PLR 10、20、30 min时,DBP升高的差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),停止超滤对DBP无影响。PLR与停止超滤均对心率无影响。见表2。PLR与停止超滤均可以接近血液透析净脱水目标，但实际超滤量均较预设超滤量减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 实施PLR、停止超滤前的血液透析时血压及心率比较

表2 PLR与停止超滤对IDH处理后血压及心率的影响

表3 PLR和停止超滤在IDH患者净脱水结果

3 讨 论

有研究[6]将IDH定义为SBP下降≥20 mmHg或者SBP≥30 mmHg,提出在血压下降的同时，应具备相应的临床干预措施[7]。《欧洲肾脏最佳实践指南》[8]提出SBP降低≥20 mmHg,MAP降低≥10 mmHg,并伴有临床症状，此时应给予护理干预措施。研究[9]报道PLR作为功能性血流动力学监测方法之一，可预测容量反应性。研究[10]发现PLR试验能够精确预测容量反应性，具有操作简单、安全性高等优点，可以降低全身麻醉后诱导期低血压的发生率[11]。

透析期血压变化影响因素较多，高超滤率、较高超滤量、应用降压药物种类较多的患者，透析中血压下降相对较快，容易发生IDH[12]。透析1年内IDH 发生率为13.8%,透析超过5年时IDH发生率为37.2%[13]。导致IDH最常见的原因是有效循环血容量不足，预防措施也较多，如减慢血泵转动速度、降低超滤速度等，情况严重时可立即停止超滤[14],从而预防低血压的发生[15]。

近年来,PLR作为内源性容量复苏试验方法受到越来越多的关注[11]。患者平卧而下肢抬高45°体位时，在重力作用下的下肢静脉回流量可增加150～300 mL,可增加右心前负荷、右心输出量，进而增加左心充盈[16]。PLR实施简单、有效、安全，不会增加额外的容量负荷。本研究发现，血液透析患者发生低血压时，PLR和停止超滤均可升高血压，但只有PLR实施10、20、30 min时SBP、DBP升高明显，停止超滤10 min时SBP升高明显，对DBP变化无影响，且PLR和停止超滤均对HR无影响，说明PLR时下肢静脉回流量增加，可维持正常血压水平，从而纠正透析患者IDH。PLR和停止超滤均不影响血液透析净脱水目标，但实际超滤量均减少，但均能基本达到预设目标。

综上所述，血液透析患者发生IDH时可以选取PLR和停止超滤提高血压，减少IDH的发生，PLR既能提高血压，也不影响目标超滤量，可达到干体质量目标，停止超滤也是可选处理措施之一。