超前拔除尿管方案在骨科下肢手术患者中的应用研究〔1〕

王芳，卫转，李冰，郭妮娜，郭锦丽*

(1.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001；2.山西医科大学护理学院，山西 太原 030001)

骨科下肢手术患者由于手术时间较长、麻醉因素等，术前常需留置导尿管，以利于术中监测尿量，指导液体输入[1]。但留置导尿管易引发一系列并发症，如：尿路感染、尿道损伤、意外脱管等，其中尿路感染是留置导尿管最常见且严重的并发症，占医院获得性感染的40%[2-3]。研究表明[4]，留置导尿管时间和导尿管相关性尿路感染的发生率呈正相关。对于骨科手术患者，术后留置尿管不利于早期功能锻炼，影响术后康复，延长住院时间，降低患者满意度[5]。因此，早期拔除导尿管至关重要。手术后患者如不再具备持续导尿的适应证，应在术后24 h内尽快拔除导尿管[6]。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018)》[7]提出，一般术后24 h应拔除导尿管，术中麻醉状态下留置尿管时要求手术当天拔除，实现患者早期下床活动。但指南中并未明确拔管客观指证。临床工作中，拔除导尿管时间多由护士根据经验和习惯决定。由于没有界定具体拔除时间，因此各医院的执行标准不同，甚至同一医院的不同科室间也不相同[8]。多项研究表明[9-10]，骨科尿管拔除时机还可提前，“24 h”并不适用于所有骨科下肢手术患者。因此，本研究提出超前拔除尿管方案，探讨其在骨科下肢手术患者中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年7月—2019年12月择期行单纯下肢手术患者464 例，按照患者所在骨科病区不同，分为观察组227 例和对照组237 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本研究经医院医学伦理委员会审查批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 入选标准

纳入标准：年龄≥18 周岁；单纯因手术留置尿管者；患者对此研究知情同意。排除标准：有影响正常排尿功能疾病史，如：前列腺增生、尿道损伤等；入院/科时已留置尿管；精神障碍等影响正常沟通交流者。剔除标准：留置尿管发生尿道损伤者；中途转院/科者；不配合操作者。

1.3 研究方法

1.3.1 术前健康宣教

手术日确定后，责任护士指导患者进行床上排尿训练，包括相关疾病术后床上排尿的正确体位、便盆使用方法等；术前1 d，责任护士对每位患者进行留置尿管相关健康宣教，包括留置尿管的原因、置管期间可能引起的不适，术前1 d睡前用清水清洗外阴部。术日在患者接入手术室前瞩其排空膀胱。

1.3.2 尿管留置时间

患者进入手术室后，由经过统一培训的巡回护士为患者解释留置导尿管的原因、置管可能引起的不适。于麻醉诱导后，巡回护士为其留置合适型号的导尿管。

1.3.3 尿管拔除时机

观察组实行改良尿管拔除方案，具体操作方法如下：全麻患者术后回病房后，责任护士每30 min巡视病房1次，判断患者是否清醒并能完成指令(眨眼动作)，若可以完成，主管医生开具拔除尿管医嘱，护士遵医嘱拔除导尿管；腰麻患者手术结束回病房后，责任护士每30 min使用叩诊锤尖端检查患者大腿后侧及肛周皮肤感觉，检查力度为叩诊锤尖端接触皮肤轻压以不出现划痕为准。当患者叙述大腿后侧及肛周皮肤感觉恢复时，主管医生开具拔除尿管医嘱，护士遵医嘱拔除导尿管。对照组患者常规于手术次日遵医嘱拔除导尿管。两组患者留置尿管期间均不夹闭尿管，不进行膀胱功能锻炼，均在静脉镇痛泵使用期间拔除导尿管。拔管时，应将导尿管气囊内的水抽尽。

1.4 观察指标

比较两组患者留置导尿管相关膀胱不适(CRBD)、尿管留置时间、恢复自主排尿时间、首次排尿级别。

CRBD：Ⅰ级为完全无不适；Ⅱ级为轻微不适，但能忍受；Ⅲ级为中度不适，不能忍受，有尿急、尿道疼痛、下腹憋胀；Ⅳ级为严重不适，极度不能忍受，有明显的下腹憋胀、尿道疼痛、尿急及欲将尿管拔除[11]。尿管留置时间：拔除尿管时间与术后回病房时间的间隔。恢复自主排尿时间：拔除尿管后首次排尿时间与拔除尿管时间的间隔。首次排尿级别：Ⅰ级为自主排尿顺利，无不适；Ⅱ级为自主排尿顺利，出现尿路刺激征(尿频、尿急、尿痛任意一项)；Ⅲ级为拔管后有排尿困难存在，经下腹部按摩、热敷、听流水声等物理刺激后方可排尿；Ⅳ级为拔管后有尿潴留发生，经诱导无效，需再次留置尿管。

1.5 统计学方法

采用SPSS26.0系统软件进行统计学分析。计量资料不符合正态分布的以四分位数表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者留置导尿管相关膀胱不适比较

观察组留置导尿管相关膀胱不适40 例，对照组39 例，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

2.2 两组患者尿管留置时间比较

两组患者尿管留置时间不服从正态分布，采用Mann-Whitney秩和检验。观察组尿管留置时间为1.43～4.00 h，明显短于对照组的14.52～20.21h，差异具有统计学意义(Z=-18.140，P<0.001)。

2.3 两组患者恢复自主排尿时间比较

去除12 例复插患者，比较两组患者恢复自主排尿时间。观察组恢复自主排尿时间为2.00～4.08h，长于对照组的1.17～3.42 h，差异有统计学意义(Z=-4.975，P<0.001)。

2.4 两组患者首次排尿级别比较

两组患者首次排尿级别比较，差异具有统计学意义(Z=-7.140，P<0.001)。两组复插率(Ⅳ级)比较，差异无统计学意义(χ2=2.821，P>0.05)(见表3)。

表2 两组患者留置导尿相关膀胱不适比较 例(%)

表3 两组患者拔管后首次排尿级别比较 例(%)

3 讨 论

3.1 超前拔除尿管方案的科学性

正常情况下，排尿活动受位于大脑的高级排尿中枢(脑桥)控制，由位于骶髓的初级排尿中枢(S2～S4)参与构成的排尿反射完成。排尿反射弧由位于骶髓内的初级排尿中枢支配膀胱及尿道的腹下神经、盆神经、阴部神经，以及膀胱逼尿肌和尿道外括约肌等效应器官组成。位于大脑的高级排尿中枢可发出抑制或兴奋冲动控制骶髓初级排尿中枢。上述通路阻断时，人体排尿活动发生异常[12]。全身麻醉通过可逆性抑制中枢神经系统，引起暂时性感觉、意识和反射消失，骨骼肌松弛，以便进行手术[13]，此时，患者意识丧失，膀胱逼尿肌排尿功能丧失。全麻结束后，感觉功能部分恢复，收缩功能基本恢复，患者意识逐渐恢复，全身骨骼肌肌松作用自下而上消失，眼轮匝肌最后恢复正常肌力，即当患者能够完成指令眨眼动作时，膀胱逼尿肌即可有效收缩并自主排尿[14-15]，此时即可拔除导尿管。腰麻使支配膀胱的骶神经(S2～S4)被阻滞而导致正常排尿反射中断，Kamphuis等[16]报道，腰麻结束后，感觉阻滞平面消退至S2水平时，患者的运动功能已经恢复，但是自主排尿功能大部分仍未恢复，感觉阻滞平面消退至S3水平或以下时，才能恢复自主排尿。人体S2～S4神经根定位呈三层同中心环状支配肛周皮肤感觉，外环、中环、内环分别接受S2和S3及S4神经支配；股后皮神经分布于S1～S3神经根，主要分布于股后部和腘窝的皮肤。本研究以S3皮肤感觉定位点为标准，通过评估大腿后侧及肛周皮肤感觉恢复水平来判断腰麻患者麻醉恢复情况，以确定尿管拔除时间。因此，本研究结合人体排尿正常解剖生理及麻醉恢复机制，提出超前拔除尿管方案：骨科全麻术后患者清醒并能完成指令(眨眼动作)时，即可拔除导尿管；骨科腰麻术后患者大腿后侧及肛周皮肤感觉恢复时，可拔除导尿管。

3.2 超前拔除尿管方案对恢复自主排尿时间的影响

患者的膀胱充盈速度及排尿间隔时间易受饮水、饮食、出汗、环境和习惯等诸多因素影响，排尿间隔在1.5～12.0 h都属正常现象[17-18]。本研究中，观察组拔除尿管后恢复自主排尿时间为2.00～4.08 h，较对照组的1.17～3.42 h长，差异有统计学意义(Z=-4.975，P<0.001)。分析原因可能为：目前本院骨科手术患者遵循术后6 h进食或排气后才可进食的饮食管理方法。观察组患者在麻醉恢复后即刻拔除导尿管，此时患者尚处于禁食禁饮状态，而对照组患者在术后次日拔除导尿管，期间患者已恢复进食，拔管后饮水量较观察组多，恢复自主排尿时间较短。但两组患者恢复自主排尿时间均在正常范围内，说明超前拔除尿管方案不会对患者恢复自主排尿产生不良影响。

3.3 超前拔除尿管方案可减轻首次排尿不适率

导尿作为一项侵入性操作，极可能损伤尿道黏膜，破坏泌尿系统无菌屏障，且导尿管作为异物，破坏了尿道的正常生理环境。随着尿管留置时间的延长，尿管外壁分泌物越多，对膀胱刺激时间越长，拔除尿管首次排尿时患者感觉尿痛、尿频、尿不尽等不适感越明显[19]。因此，术后早期拔除导尿管可有效减少尿路不适症状。本研究中观察组尿管留置时间明显缩短，首次排尿不适率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=46.055，P<0.001)。与相关研究结果[8，20]相似。本研究表明，超前拔除尿管方案在缩短尿管留置时间的同时，可明显降低骨科下肢手术患者拔除尿管后首次排尿不适率。

3.4 超前拔除尿管方案不会增加拔管后复插率

本研究中观察组拔除尿管后复插率为1.3%，对照组为3.8%，两组比较差异无统计学意义(χ2=2.821，P>0.05)，与相关研究[21-22]结果吻合，表明超前拔除尿管不会增加拔管后复插率。通过对复插患者进一步现场调查，发现观察组3 例均因术前不适应床上排尿，未完成床上排尿训练导致复插；对照组9 例患者中，5 例因未完成床上排尿训练导致复插，3 例因长期留置尿管导致尿道黏膜损伤，主诉因尿道剧烈疼痛不敢排尿，1 例手术部位为髋部，因伤口疼痛不敢用力排尿致尿潴留。因此，床上排尿训练对于患者术后顺利排尿具有重要意义，骨科护士在术前应督促患者完成床上排尿训练，做好留置尿管相关健康宣教。研究表明[23]，性别是尿潴留的危险因素。由于男性患者尿道长、窄等解剖生理特点，长时间留置尿管拔管后更易发生尿潴留，因此超前拔除导尿管对于男性患者尤为重要。

本研究结果表明，超前拔除尿管方案通过判断骨科下肢术后患者麻醉恢复情况，将尿管拔除指证客观化，可以明显缩短骨科下肢手术患者尿管留置时间，降低拔管后患者首次排尿不适感，且不会增加拔管后复插率。本研究不足：未纳入尿常规、尿细菌培养等客观评价指标；仅对患者拔管后首次排尿情况进行评价，未持续观察拔管后尿道不适消失时间；研究对象局限于骨科下肢手术患者，样本代表性可能不足。