多模态磁共振对宫颈癌分期及盆腔淋巴结转移的诊断价值

赵耀 曾小松

宫颈癌是病死率排名第二的妇科常见恶性肿瘤，病死率仅次于乳腺癌，且呈年轻化的趋势，严重威胁了女性的生命健康［1］。宫颈癌患者的预后差且极易转移复发，主要与疾病的病例类型有关，宫颈癌主要为腺癌，且多为内生型，可向宫颈组织的深层浸润侵袭血管和淋巴［2］，导致血行和淋巴结转移，且腺癌对放疗的敏感度低，因此疗效不理想。宫颈癌的预后和治疗方法的选择不仅仅跟疾病的分期有关，盆腔的淋巴结的转移情况也是影响宫颈癌患者治疗方法选择的重要影响因素［3］，相关研究表明［4］，宫颈癌Ⅰb 期的患者中有11.5%的患者会出现盆腔淋巴结转移，因此对于这部分患者，合理的淋巴结清扫手术是改善预后的重要方法。目前对于宫颈癌患者早期诊断检测主要通过常规CT或MRI，而常规以淋巴结短径超过1 cm 作为淋巴结转移的标准［5］，因此导致对疾病的分期和淋巴结的转移的诊断敏感性较差。多模态MRI 是一种通过在结构MRI 信息成像的基础上融合多种功能性MRI 成像的新型检查技术，可对患者的病情进行综合性评价，本研究通过多模态MRI 技术评估了宫颈癌患者的疾病分期和淋巴结转移情况，为宫颈癌的早期诊断、疗效评价提供一种新的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2018年1月至2020年12月期间收治的诊断为宫颈癌的患者46 例，所有患者入院后均采用多模态MRI 检查，并经过宫腔镜或分段诊断性刮宫诊断为宫颈癌［6］，所有患者术后经病理学检查后确诊，具有完整的病历资料。患者平均年龄为（51.3±5.8）岁。排除标准为：①具有MRI 或手术的禁忌症无法完成治疗或参与研究；②拒绝或未能够完成多模态MRI 检查；③临床资料不完整、术后未获得病理检查结果者。本次研究获得医院伦理委员会批准，所有患者及家属自愿签署知情同意书。

1.2 检测方法

所有患者均采用飞利浦Ingenia 3.0T 全身磁共振成像系统对患者进行多模态MRI 检测。患者完成检查前适当饮水，保持膀胱充盈适度，并建立静脉通道。多模态MRI 检测共完成常规T1、T2 平扫、弥散加权成像（DWI）以及动态增强扫描（DCE），包括常规体位的冠状位、矢状位、轴位。平扫：矩阵256×256，扫描野（FOV）300 mm×250 mm，层厚3.0 mm，层间距1.0 mm，T1W1：SE 序列，重复时间（TR）400 ms，回声时间（enTE）9～10 ms；T2W1：TSE序列，TR 5 500 ms，TE 90 ms，T2WI 矢状位像为Blade 序列和呼吸门控，TR3600 ms，TE 85 ms，激励次数1 次。DWI：弥散加权因子取值0 以及1 000 s/mm2，TR 3 800 ms，TE 75 ms，FOV 250 mm×200 mm，层间距1.0 mm，厚度3.0 mm，激励次数3 次，测 量ADC 值并绘 制ADC 图。DCE-MRI：FLASH-3D-VIBE-FS 序列，参数设置：FOV 300 mm×250 mm，矩阵256×256，层厚3.0 mm，层间距1.0 mm，TR 4.2 ms，TE 2.5 ms，激励次数1 次；采用自动触发经高压注射器通过静脉通道注射钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）造影剂，剂量0.1 g/kg，注射速度为2.5 mL/s，共注射20 mL，注射前采集动态增强时相，注射后选择30、60、90、120、180 s 的动态增强图像，采集时间18 s，间隔12 s，后经工作站处理图像，绘制时间-信号强度曲线。

1.3 研究方法

所有患者的检查结果均由2 名副主任医师以上专家在不知道病理结果的情况下独立进行阅片，对结果进行综合评价，两者结果有异议时交第三位上级医生阅片后讨论做出判定。MRI 图像显示淋巴结最短径超过0.5 cm，判定为淋巴结转移。所有患者在完成多模态MRI 检查后2 周内进行手术治疗，对患者进行淋巴结清扫术，判断是否出现淋巴结转移，术后及时将标本进行病理检查，根据FIGO2009 分期进行病理分级分期判断［7］。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行数据处理分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特征分布

接触性阴道出血18 例、阴道脓性分泌物13 例、腰骶部疼痛9 例、不规则阴道排液6 例，其中合并子宫肌瘤6 例，合并宫腔积液3 例。其中8 例患者采用全子宫切除术，16 例患者采用筋膜外扩大子宫切除术，22 例患者采用广泛性子宫切除术。有31 例67.4%的患者为鳞癌，10 例21.7%的患者为腺癌，5 例10.9%的患者为腺鳞癌；根据FIGO2009 标准，Ⅰ期患者占26.1%（Ⅰa 期5 例，Ⅰb 期7 例），Ⅱ期患者占43.5%（Ⅱa 期8 例，Ⅱb 期12 例），Ⅲ期患者占17.4，Ⅳ期患者占13.0%；高分化患者占37.0%，中分化患者占41.3%，低分化患者占21.7%。

2.2 多模态MRI 检查对宫颈癌患者的结果及诊断价值

与术后病理检查结果对比后，多模态MRI 对Ⅰ期宫颈癌患者的诊断准确性为89.13%，其中漏诊2 例，误诊3 例；对Ⅱ期宫颈癌患者的诊断准确性为91.30%，其中漏诊3 例，误诊1 例；对Ⅲ期宫颈癌患者的诊断准确性为91.30%，其中漏诊1 例，误诊3 例；对Ⅳ期宫颈癌患者的诊断准确性为100.00%，未发生误诊漏诊。对Ⅳ期宫颈癌患者的诊断准确性高于Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期（P＜0.05）。见表1。

表1 患者多模态MRI 检查级诊断价值分析Table 2 Analysis of the diagnostic value of patients with multimodal MRI

2.2 患者淋巴结转移结果分析

46 例患者经过手术共检查131 个淋巴结，其中63 个淋巴结发生转移，68 个淋巴结未发生转移，多模态MRI 检查后诊断有60 个淋巴结出现转移，诊断的准确性为93.10%，诊断的敏感性为95.00%，诊断特异性为91.56%，淋巴结转移的诊断情况。见图1～3。

图1 影像诊断宫颈癌IB 期Figure 1 Imaging diagnosis of stage IB cervical cancer

图2 影像诊断宫颈癌Ⅳ期Figure 2 Imaging diagnosis of stage Ⅳcervical cancer

图3 影像诊断盆腔内淋巴结转移Figure 3 Imaging diagnosis of lymph node metastasis in the pelvic cavity

3 讨论

大量研究表明，宫颈癌的发生与人乳头瘤病毒感染、人工流产以及宫颈炎症有较强的相关性，尽管目前宫颈癌预防观念的推进和筛查技术的进步，使得宫颈癌的病死率降低，但是由于宫颈癌早期症状不明显，且宫颈管和宫颈肌层的病变不易发现，尤其是对于盆腔淋巴结的转移情况判断受限，导致宫颈癌患者的预后仍较差［8-9］，目前宫颈癌患者的5年生存率仅为55.5%，分期越高患者的生存率越低，因此术前对宫颈癌分期的准确判断，不但会影响患者的治疗方式的选择，还会直接影响患者的预后。

宫颈癌患者的DWI 的信号图像与测得的ADC值与细胞密度密切相关，由于肿瘤组织的异常增生能力导致细胞密度高、胞外间隙小、组织液的压力升高等，使肿瘤组织的水分子的布朗运动受限［10］，因此DWI 往往获得高信号，而ADC 值低，受累的组织器官等均能够获得DWI 的高信号表现，而盆腔淋巴结转移及肿瘤的扩散均能够获得与原发病灶相同表现的信号，因此对于宫旁侵袭、炎症反应、瘤周水肿以及淋巴结转移均具有更好的优势［11］。DCE 检查不仅能够显示肿瘤与正常组织的血供状态，还能够反映宫颈癌不同阶段的特点，如早期病变大量新血管生成，血管内皮功能不全、通透性增加［12］，因此可在增强早期出现明显强化，并迅速达到峰值，因此迅速强化也可作为恶性病变的特点；而在疾病的中晚期，对比剂在肿瘤组织内逐渐廓清，而正常组织则逐渐强化，形成信号差异［13］；延时增强扫描则能够更好的显示对宫体、阴道及周围脏器组织的关系［14］，此外，肿瘤旁组织的静脉丛较丰富及水肿形成会导致瘤体边缘模糊，而DCE 检测能够更准确的提示宫旁侵润情况，能够提高诊断和分期的有效性［15］。

本结果提示间质浸润小于3 mm，误诊因为多发囊肿误判或因为病灶于宫颈前壁，误判为突破宫颈口，出现宫旁肿块；Ⅱ期宫颈癌患者漏诊均因病灶较小，且合并盆腔积液或盆腔炎，误诊因为患者合并瘢痕子宫；对Ⅲ期宫颈癌患者漏诊主要因绝经后子宫萎缩，肿块侵犯阴道，误判为侵犯阴道超过1/3；误诊主要由于肿瘤侵犯阴道前壁和间质，同时与膀胱分界不明显，误判盆腔粘连。本组研究结果与部分研究结果保持一致［16］。研究中5 例Ⅳ期患者的诊断未发生误诊漏诊，但由于Ⅲ、Ⅳ期患者例数较少，因此需要今后的大样本研究进行评估评价。此外本次研究发现多模态MRI 检查后诊断淋巴结出现转移的准确性为93.1%，诊断的敏感性为95.00%，诊断特异性为91.56%，具有较高的诊断价值，但本次研究以0.5 cm 为界定标准，有部分淋巴结转移时直径小于0.5 cm 或有患者出现淋巴结反应性增生，因此导致存在对淋巴结诊断的误差。

综上所述，多模态MRI 对于宫颈癌患者的术前病理分期和淋巴结转移具有较高的准确性，具有一定的诊断价值，尤其是对于早期的宫颈癌患者，有助于术前早期诊断、分期和治疗的选择，对提高患者预后具有重要意义。