妊娠期糖尿病的管理与实践要点

李 丽

（复旦大学附属妇产科医院，上海 200011）

妊娠合并高血糖状态包括孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM）、显性糖尿病（overt diabetes mellitus，ODM）、 妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）和糖尿病前期，其中以 GDM 最为常见，所占比例为 80%~90%［1］。GDM 是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常。近年来，随着育龄人群结构发生变化，肥胖和高龄孕妇的比例增加，GDM 发病率也随之上升［2-3］。GDM 不仅会显著增加早产、妊娠期高血压、羊水过多、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿低血糖、 新生儿高胆红素血症等母儿近期不良妊娠结局发生风险，而且GDM 患者远期发生2 型糖尿病以及子代将来发生糖尿病、 肥胖等代谢性疾病的风险亦会增加［4-5］。国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）、 美国糖 尿 病 协 会（American Diabetes Association，ADA）以及我国中华医学会妇产科学分会产科学组等组织均制订相关指南，推荐对GDM 确诊患者进行规范管理，包括饮食、运动、血糖监测和药物治疗等［6-8］。本文从 GDM 的高危因素、诊断标准、孕期管理目标和专科管理实践等方面进行阐述，以期为GDM 管理的专科护理实践提供科学依据。

1 GDM 的高危因素与诊断标准

1.1 高危因素有以下高危因素的女性均应警惕患GDM。①胰岛素抵抗： 正常孕妇孕期胰岛素敏感性下降，胰岛β 细胞代偿性增加胰岛素分泌以维持正常血糖水平。如果胰岛素抵抗加重和（或）胰岛β 细胞无法代偿，则会发生 GDM［9］。②肥胖：肥胖是胰岛素抵抗和GDM 的最强预测因子，除孕前肥胖外，孕期体质量过度增加及身体成分尤其是体脂含量增加，均容易诱发GDM。③多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）：PCOS 患者有较高的糖代谢异常风险，多数患者在孕前期即有糖代谢异常。④糖尿病家族史：一级亲属有糖尿病病史是GDM 的危险因素。⑤高龄：2019 年国际糖尿病联盟第9 版世界糖尿病地图显示，随着女性怀孕年龄增加，孕期高血糖患病率会随之增加，25~29 岁孕妇孕期高血糖患病率为14%，30~34 岁增加至17.5%，35~39 岁增加至 24%，40~44 岁增加至 29.5%，45~49 岁的孕妇高血压患病率最高，达到 37%［10］。⑥既往妊娠期间患有GDM。⑦巨大儿生育史，新生儿体质量≥4 kg。⑧不明原因的流产、死胎或胎儿畸形史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者。⑨其他因素： 如种族（西班牙裔、 亚裔、 印第安人的女性患GDM 的风险更大）、维生素D 不足或缺乏等。

1.2 诊断标准目前，国际上普遍采用2010 年国际糖尿病与妊娠研究组 （International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG） 提 出 的GDM 诊断标准［11］：在妊娠 24~28 周行口服 75 g 葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹血糖5.1~6.9 mmol/L 和（或）糖负荷后 1 h 血糖≥10.0 mmol/L和（或）糖负荷后2 h 血糖8.5~11.0 mmol/L，以上任意一点异常即可诊断GDM。OGTT 是目前GDM 筛查的常用方法。

2 GDM 孕期管理目标

GDM 孕期管理是GDM 管理的关键，应从母儿的营养需求、血糖管理、母儿健康、孕期和产后全程管理等方面综合进行考虑，主要包括以下5 个目标：①尽早启动GDM 血糖规范管理，维持孕期血糖在正常水平，避免发生高血糖、低血糖及糖尿病酮症酸中毒；②满足孕期母儿必需的能量与营养需求；③保证孕妇体质量的正常增长及胎儿正常的生长发育；④降低妊娠合并症和并发症发生率及胎儿并发症发生率；⑤实现孕期管理与产后管理的有效衔接，实现全程化、系统化管理。

3 GDM 专科管理实践

3.1 启动期管理GDM 患者的及早识别并通知就诊是 GDM 管理的关键启动期［12］。多项研究显示，GDM 高危患者早期进行饮食和运动干预，可有效控制其孕期体质量的不合理增长，降低 GDM 的发生率［13-14］。但由于医院人力、物力存在短缺，医护人员GDM 管理意识薄弱等原因，GDM 患者从确诊到就诊的环节存在管理缺失，治疗进程容易被延误［12］。OGTT 一般在孕 24~28 周进行，此时如果发现孕妇存在GDM 发生风险，应及时进行规范的血糖管理，尤其加强饮食和运动等健康相关行为的管理，以预防其进展为GDM，减少母儿不良妊娠结局发生率。此外，相关指南推荐孕妇在第1 次产检时，卫生保健人员应筛查其是否存在GDM 高危因 素［15-17］。

3.2 产前管理产前管理是GDM 治疗的关键，产前血糖控制情况与母儿的近期和远期预后密切相关。GDM 患者产前血糖控制目标：①空腹血糖＜5.3 mmol/L；②餐后 1 h 血糖＜7.8 mmol/L；③餐后 2 h 血糖＜6.7 mmol/L。控制血糖水平在目标值的同时，应避免患者发生低血糖，当患者血糖<4.0 mmol/L 时需要立即调整治疗方案，血糖<3.0 mmol/L 时需要立即采取措施纠正低血糖状态［18］。GDM 患者产前管理措施主要包括医学营养治疗、运动治疗、降糖药物治疗和血糖监测等。

3.2.1 医学营养治疗医学营养治疗是GDM 产前管理的关键。产前营养治疗的目标是将患者血糖控制在正常范围，保证母体和胎儿合理的营养素摄入，维持孕妇孕期适宜的体质量增长，减少母儿并发症的发生。具体营养治疗方案如下。①总能量：GDM 患者妊娠期间代谢复杂，机体对能量的利用率降低，需要摄入更多的能量以满足机体需要和胎儿生长发育。孕早期能量摄入建议不低于1 500 kcal/d，孕中期和孕晚期不低于1 800 kcal/d，每日摄入总能量控制在1 800~2 200 kcal为宜。妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）和孕期妇女膳食指南指出，应根据GDM 患者体质指数（BMI）、孕期体质量增长及血糖控制情况等综合计算每日摄入总能量［8,19］。GDM 患者每日早、中、晚餐的能量应分别控制在每日摄入总量的10%~15%、30%、30%，可进行适量加餐，每次加餐的能量控制在总量的5%~10%，这样有助于避免餐前过度饥饿而导致正餐过量进食［20］。②碳水化合物：每日碳水化合物摄入量应不低于150 g，占摄入总能量的50%~60%为宜，主食要粗细搭配，优先选择低血糖生成指数的食物。食物血糖生成指数（glycemic index）表示某种食物升高血糖效应与标准食物（通常为葡萄糖）升高血糖效应之比，通常被用来衡量食物中碳水化合物对血糖浓度的影响［21］。③蛋白质：每日蛋白质摄入量约为80～100 g，占摄入总能量的15%~20%为宜，建议优质蛋白质摄入量至少占蛋白摄入总量的1/3 以上。④脂肪：每日脂肪摄入量占总能量的25%~30%为宜，适量提高膳食中单不饱和脂肪酸的比例，以利于改善糖耐量。⑤膳食纤维：每日膳食纤维摄入量以25～30 g 为宜。可溶性纤维具有降低餐后血糖上升速度、改善糖耐量及降低血清胆固醇的作用，不可溶性纤维可增加饱腹感，降低食物的血糖生成指数，患者可根据自身实际情况合理选择摄入膳食纤维的种类。⑥维生素和矿物质：参照中国营养学会对孕妇膳食营养素参考摄入量合理安排维生素和矿物质的摄入。

3.2.2 运动治疗运动治疗是GDM 患者控制血糖的关键措施之一，可增加机体对胰岛素的敏感性和胰岛素葡萄糖转运能力，降低胰岛素抵抗。①运动方式：患者可根据自身兴趣选择一定的有氧运动和阻力运动，有氧运动如快走、慢跑、游泳、骑固定单车，阻力运动如哑铃、弹力带等。②运动频率与持续时间：根据患者既往运动情况为其制订恰当的运动计划。孕前生活方式以静坐为主的患者，建议从孕中期开始进行少量运动，可从每次10 min 开始，逐渐增加运动量；孕前运动较少的患者，可从每次运动15 min，每周3 次，逐渐增加至每次30 min，每周4 次，但每次持续时间不宜超过45 min；孕前有良好运动习惯的患者，可继续坚持运动，但每次持续时间不宜超过45 min，并建议每周进行2 次阻力运动，但运动间隔时间应大于1 d。③运动强度：孕妇孕期心率变异大，且孕中晚期心率会出现生理性的加快，以最大耐受心率来判断孕期运动强度的效果不佳，建议以能说话但不能唱歌作为孕妇的最大运动强度指征［22］。④运动禁忌证：GDM 患者的运动禁忌证包括绝对和相对两大类，见表1。

3.2.3 降糖药物治疗当医学营养治疗和运动治疗不能维持正常血糖水平时，则需要启用降糖药物治疗，但目前关于启动药物治疗的最佳血糖阈值尚未确定［23］。胰岛素是GDM 的一线降糖药物，已经被我国食品药品监督局确认为孕妇可以使用的药物，其治疗效果和安全性已经得到有效验证［24］。除胰岛素治疗之外，临床常用的口服降糖药物有二甲双胍和格列苯脲，但格列苯脲有增加巨大儿及新生儿低血糖发生风险，不推荐常规使用；二甲双胍具有降糖效果好、使用方便、 价格低廉、不增加低血糖发生风险等优点，必要时可在患者知情同意下谨慎使用［18,25］。

表1 GDM 患者运动治疗的禁忌证

3.2.4 血糖监测GDM 患者孕期常用的血糖监测方法主要包括以下3 种。①毛细血管血糖监测：主要包括患者自我血糖监测和医院内血糖监测。毛细血管血糖监测可方便、快捷地反映患者血糖水平，评估饮食、运动、药物、应激等对患者血糖的影响，可指导医护人员为患者制订个体化的生活方式干预、 优化药物治疗方案，同时可快速识别患者有无低血糖，提高治疗的有效性和安全性，是GDM 患者日常血糖监测的重要手段。毛细血管血糖监测频率和时间可根据患者病情进行合理安排。②连续动态血糖监测：动态血糖监测是指通过葡萄糖传感器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化，以了解血糖波动特点。大多数GDM 患者不需要进行连续动态血糖监测，但血糖明显异常或需要加用胰岛素治疗的患者可通过连续动态血糖监测了解其血糖波动情况，以指导治疗方案的制订。一般不主张将连续动态血糖监测作为GDM 患者血糖变化的常规监测手段。③糖化血红蛋白（HbA1c）监测：HbA1c 可反映患者采血前 2～3 个月的平均血糖水平，在GDM 的筛查诊断与治疗中发挥着重要指导作用。但GDM 患者孕期血容量增多、红细胞复制周期缩短、血红蛋白糖基化减少，会导致患者HbA1c 水平较非妊娠期下降。此外，孕期红细胞寿命较非孕期缩短，也会导致患者HbA1c 水平降低。

3.3 产时管理GDM 患者在分娩潜伏期和活跃期体内可产生足量的内源性胰岛素，在不补充外源性胰岛素的情况下一般能够维持血糖在正常水平。因此，选择阴道分娩的GDM 患者，如果通过饮食和运动治疗就能将血糖控制在目标水平，在临产和分娩期间一般不需要使用降糖药物；需要使用胰岛素或口服降糖药物治疗的患者，在临产和分娩期间可静脉输入胰岛素来维持血糖在正常水平。美国内分泌学会建议，GDM 患者临产时的血糖应控制在 4.0～7.0 mmol/L［26］。计划选择剖宫产的GDM 患者，如果有使用胰岛素或口服降糖药物，手术当日早晨应停用，但血糖值超过6.7 mmol/L［27］，我国指南建议超过5.6 mmol/L［8］应静脉输入胰岛素。目前，GDM 患者产时血糖监测频率尚未达成共识，建议阴道分娩患者临产期间每2 h 监测1 次血糖，剖宫产患者手术时间超过1 h 者应监测术中血糖。

3.4 产后管理

3.4.1 院内管理随着胎盘娩出，胎盘激素产生的升血糖效应会迅速消失，妊娠期间特征性的胰岛素抵抗状态也随之消失，机体胰岛素需求骤降，大多数患者的血糖会立即恢复至正常水平，此时需要根据患者饮食和血糖水平合理进行血糖管理。①孕期使用胰岛素治疗的患者，剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间应予以静脉输入胰岛素与葡萄糖溶液，胰岛素与葡萄糖比例为1∶4~1∶6，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测，如果血糖明显异常，应皮下注射胰岛素，如果血糖正常，则无需继续使用胰岛素。②孕期未使用胰岛素治疗的患者，产后恢复正常饮食，但要避免高糖和高脂饮食。

3.4.2 院外随访管理GDM 患者在产后6～12 周需要复查OGTT，以确定产后糖代谢状态。OGTT 结果异常，静脉血糖监测确诊为糖尿病的患者需要转诊至内分泌科进一步治疗，检查结果正常或确诊为糖尿病前期的患者应告知其将来发生糖尿病的风险以及可采取的预防措施和定期随访的重要性，其中OGTT 结果正常的患者至少每3 年复查一次，糖尿病前期的患者每年复查 1 次。GDM 病史是糖尿病、代谢综合征和心血管疾病发生风险的重要预测因素，建议患者在产后应保持健康的生活方式，并定期随访。此外，多项研究报道，母乳喂养可有效降低GDM 患者产后2 型糖尿病的发病率，建议患者产后行母乳喂养［28-30］。

4 小结

科学、规范、全面的管理是GDM 患者维持正常血糖水平和改善疾病预后的核心和关键，本文对GDM 启动期、 产前、 产时和产后管理进行详细阐述，以期为GDM 专科护理实践提供科学的参考依据。GDM 专科护士在GDM 综合管理中发挥着咨询者、教育者、协调者、研究者和管理者的重要角色，掌握GDM 管理策略，指导患者合理进行疾病管理是GDM 专科护士的重要职责。因此，应加强对GDM 专科护士的培养与发展，使其能胜任并参与GDM 多学科团队管理，并发挥其独立的学科优势。