2020 版加拿大妇产科医师协会产时胎儿健康监测临床实践指南要点解读

顾春怡

（复旦大学附属妇产科医院，上海 200011）

近年来，高龄妊娠、妊娠期糖尿病以及肥胖等健康 问题日益凸显，严重威胁围产儿健康，给孕产妇保健体系带来极大挑战［1-3］。胎儿氧合是影响胎儿健康的关键因素。产时胎儿脑缺氧会导致新生儿出生后生命体征不稳定，遗留神经系统后遗症，严重者可并发多器官系统功能障碍［4］。因此，产时胎儿健康监测（fetal health surveillance，FHS）尤为重要，已经成为国内外孕产妇保健体系工作的关键组成部分。为了更好地指导临床医护人员科学、合理地实施产时FHS，加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC） 于 2007 年发布了第 1 版产时 FHS 指南，并定期更新指南内容。2020 年 3 月，SOGC 发布新版产时 FHS 临床实践指南（以下简称“指南”）［5］。为使临床一线医护人员更好地理解和应用该指南，现对指南中的主要内容进行分类整理和解读。

1 FHS 概述

FHS 是一种筛查性测试手段，包括间歇性胎心听诊 （intermittent auscultation，IA）、 电子胎心监护（electronic fetal monitoring, EFM） 以及胎儿血样检查（fetal blood sampling，FBS），可帮助医护人员及时识别胎儿宫内窘迫［6］。胎儿大脑可通过交感神经和副交感神经的交互作用对胎心率（fetal heart rate，FHR）进行调节。而特征性的胎心率变化通常发生在脑损伤之前，故临床上多将其作为评估胎儿氧合是否良好的常用指标［7］。为保障胎儿安全，降低产时胎儿死亡率，EFM（尤其连续性EFM）在产科临床实践中的应用日益增多。然而有研究表明，产时使用连续性EFM 并不能有效改善新生儿的远期健康结局，反而会增加不必要的剖宫产［8-11］。因此，科学、合理及规范地实施产时 FHS，在降低新生儿窒息发生风险的同时尽可能减少产科医疗干预可能，对保障胎儿健康极为重要。产时FHS 的实施原则包括：①选择正确的监测方法（IA/EFM），获取可供临床使用的资料；②对监测结果进行正确分类；③结合产妇临床实际情况和监测结果进行综合分析；④通过团队合作制订正确的应对策略并进行规范记录。见图1。

图1 产时FHS 实施原则

2 产时FHS 的监测内容及方法

产时FHS 的监测内容包括产妇及胎儿危险因素评估、 产程进展及子宫收缩情况评估以及产妇心率和胎心率及其变化趋势的评估，并对监测结果进行分类和解析。

2.1 胎心率监测目前，IA 和EFM 是临床较为常用的胎心率监测方法，其适用人群有所不同，在使用过程中有其各自的优点和局限。

2.1.1 相关概念在进行胎心率监测前，需要明确胎心率的相关概念。（1）胎心率基线。指10 min 内除外加速、减速和显著变异部分的胎心波动范围在5 次/min 内的平均胎心率。（2）基线变异。指每分钟胎心率自波峰至波谷的振幅改变。变异性是胎心率的正常特征，分为变异消失（未发现振幅变化）、轻度变异（振幅变化≤5次/min）、中度变异（振幅变化范围为 6～25 次/min）和显著变异（振幅变化＞25 次/min）。其中，中度变异通常提示胎儿未发生代谢性酸血症，而持续超过10 min 的显著变异则提示EFM 结果异常。影响基线变异的因素主要有以下几点：①胎儿睡眠因素。睡眠因素是引起胎儿基线变异的最常见因素，对健康足月胎儿而言，睡眠引起的基线变异持续时间通常＜40 min，若变异持续时间＞40 min，需进行连续EFM 评估胎儿健康状况。②药物因素。如麻醉药、镇静剂、β 受体阻滞剂、硫酸镁和类固醇［12］。③早产。孕 32 周时通常会出现中等变异。④胎儿心动过速。⑤先天畸形。⑥产妇吸烟。（3）加速。胎心率突然显著增加，超出基线水平15 次/min，持续时间超过 15 s 且＜2 min（从开始加速到波峰时间＜30 s）。如果加速持续时间≥10 min，则提示胎心率基线变化。（4）减速。胎心率突然或逐渐减慢，分为早期减速、晚期减速和变异减速。早期和晚期减速是渐进性的（从基线开始减速到波谷时间≥30 s），变异减速是突然发生的（从基线开始减速到波谷时间＜30 s）。

2.1.2 IA自然临产且没有围产期或新生儿不良结局危险因素的孕37 周至41+3周的健康孕妇以及无应激试验（non-stress test，NST）结果正常且羊水量正常的孕41+4周至42 周的孕妇，推荐使用IA 进行产时FHS。IA使用的优点和局限，见表1。

2.1.3 EFM有围产期不良妊娠结局风险的孕妇，推荐使用EFM 进行产时FHS。目前，虽然没有足够的证据推荐或不推荐将EFM 用于高危妊娠孕妇，但其仍被认为是高危妊娠孕妇产时FHS 的最佳方法。EFM 可对胎心率进行连续监测，且可实现不同监测时间点结果的可视化，但其使用成本相对较高，监测结果分类较为复杂，需要多学科团队共同判断。使用EFM 进行FHS时需要注意以下几点：①EFM 实施者应接受过专业培训，能正确实施监测并判断监测结果；②建议每班护士或助产士使用前核对EFM 显示器上的日期和时间是否正确；③监测结果记录内容应包括胎心率、产妇心率和宫缩的动态变化情况，以便正确进行结果判断；④综合相关文件，建议国内（加拿大）统一遵循3 cm/min 的走纸记录速度，以促进临床实践、教育和研究中胎心监护评估的标准化；⑤当使用外部EFM 无法准确判断胎心率和/或宫缩情况时，在条件允许的情况下可使用胎儿螺旋电极（fetal spiral electrode，FSE）或宫内压力导管 （intrauterine pressure catheter，IUPC） 进行内部监护，但前置胎盘、面先露或胎先露未知以及患有感染性疾病(如人类免疫缺陷病毒血清阳性、活跃期生殖器疱疹、乙型或丙型肝炎)和有宫内感染的产妇禁用。外部EFM 和内部EFM 使用的优点和局限，见表2。

2.2 子宫收缩状态评估通过评估子宫收缩状态可及时识别可能对胎儿氧合产生不利影响的异常宫缩模式以及胎心率变化特点，有利于了解胎儿所处的宫内环境。

2.2.1 评估方法①母亲的感知（必须与其他方法联合判断）；②腹部触诊；③采用外部电子宫腔压力计；④采用IUPC，使用前需要充分权衡利弊。当外部评估难以确定宫缩强度时，IUPC 是一种有效评估子宫收缩的方法。

2.2.2 评估内容①频率。评估10 min 内子宫收缩的次数，平均每次观察30 min，以判断有无宫缩过频。②持续时间。即从宫缩开始至结束的持续时间，以秒为单位。③强度。使用 IA 或外部 EFM 进行监测时，通过宫底触诊来评估宫缩，采用“弱/中/强”进行描述; 使用IUPC 评估宫缩情况时，以mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）来描述宫缩强度。④静息张力。使用IA 或外部EFM 进行监测时，通过宫底触诊来评估宫缩间歇期的静息张力，采用“软/硬”进行描述；使用IUPC 评估宫缩情况时，以mmHg 来描述张力大小。宫缩评估结果分类，见表3。

2.3 胎儿头皮刺激和头皮采血当EFM 监测结果为非典型或异常时，推荐使用胎儿头皮刺激作为间接评估胎儿酸碱状态的方法。胎儿头皮刺激后如果没有出现胎心加速，在条件允许的情况下可考虑进行胎儿头皮采血（fetal scalp blood sampling，FSBS），但要注意胎儿头皮刺激后未显示胎心加速并不一定代表胎儿发生宫内窘迫。若无条件进行FSBS，而其他监测因素及产妇临床情况正常时，可对胎儿健康状况进行持续监测，或根据临床综合情况考虑及时终止妊娠。FSBS 实施的注意事项：在设施和专业人员配备齐全的条件下，可为妊娠＞34 周且未临近分娩的孕妇实施胎儿头皮采血以评估胎儿酸碱状态，用乳酸或pH 值表示。但需要满足以下2 个条件：①明确为非典型/异常的EFM 分类，且经宫内复苏措施仍无法恢复正常者；②胎儿头皮刺激后未显示胎心率加速。

2.4 不推荐使用的监测技术指南不推荐将胎儿脉搏血氧测定法（fetal pulse oximetry，FPO）作为 EFM 的辅助方法或单独使用其进行产时FHS。有研究显示，使用FPO 联合EFM 与单独使用EFM 相比并不能降低孕产妇的剖宫产率［13］。此外，指南也不推荐有胎儿危象者采用ST 波形分析进行产时FHS，也不推荐采纳基于计算机解析的电子FHS 的结果。

表1 IA 使用的优点和局限

表2 EFM 使用的优点和局限

表3 宫缩评估结果分类

3 产程中IA 和EFM 的实施

3.1 IA 的实施产程中实施IA 进行监测时需要评估以下内容：宫缩、胎心率（包括基线、节律、加速和减速情况）、IA 分类、解析和结果反馈。要注意的是，IA 不能判断基线变异和减速的类型。胎心率基线水平确定：采用四步触诊法确定胎儿位置，将多普勒胎心听诊装置放置在胎心音最强的区域（通常是胎儿肩背部），在无胎儿活动及胎心加速或减速的情况下，可在宫缩间歇期用“听”和“计数”60 s 胎心的声音以确定基线。听诊过程中应注意区分胎心率和产妇心率，可通过在胎心听诊时触诊产妇桡动脉搏动进行区分。足月胎儿的胎心率基线正常范围为 110～160 次/min，胎心率＞160次/min 且持续 10 min 视为胎儿心动过速；＜110 次/min 且持续10 min 视为胎儿心动过缓。目前,关于产程潜伏期胎心率听诊的最佳频率尚缺乏大量临床试验研究。指南推荐分娩过程中IA 的听诊频率如下：第一产程潜伏期初始评估时进行听诊，产妇进入待产室后每小时听诊1 次；第一产程活跃期以及第二产程被动期，每 15～30 min 听诊1 次；第二产程主动期，每5 min听诊1 次或在每次宫缩后即刻进行听诊。产程中IA 监测结果的分类，见表4（扫描文末二维码可了解更多图文信息）。

3.2 EFM 的实施EFM 能够提供胎心率和子宫收缩的连续性记录，对于有不良妊娠结局风险的产妇，产程中推荐使用EFM 进行监测。使用EFM 进行监测时需要评估以下内容：宫缩、胎心率（包括基线、基线变异、加速和减速）、EFM 分类、解析和结果反馈。产程中使用EFM 进行监测需要注意以下几点：①产程中胎心率会发生改变，需要进行动态监测以评估胎儿在子宫内的情况；②当胎心率发生改变时，需采取适当的临床干预以缓解或消除其对胎儿的影响；③胎心率评估结果需要结合临床资料进行综合分析，并与产妇心率予以区别；④与减速相关的附加特征会增加胎儿缺氧的可能，这些特征包括基线上升、胎儿心动过速、基线变异消失或呈最小变异、 变异减速后延迟恢复至基线以及大面积减速 （减速持续60 s 且胎心降至60 次/min 或下降幅度达60 次/min，尤其伴随心动过速）；⑤EFM 不能取代专业人员的照护支持，在采用EFM 进行监测时，仍需要为产妇提供相应护理，如适时让产妇选择直立位、下床活动(如站在床边、蹲下、跪着)或水疗。产程中EFM 监测结果的分类，见表5。

4 产时FHS 的特殊注意事项

4.1 进入待产室时胎儿健康状况的评估有研究显示，对于无不良妊娠结局风险的产妇，进入待产室时使用EFM 进行监测会增加产妇剖宫产率、产时连续EFM实施率和胎儿头皮采血的概率，而在人工破膜术、阴道器械助产、 胎儿或新生儿死亡率和患病率等方面没有差异［14］。指南推荐健康足月的产妇在临产和产程早期如果没有不良妊娠结局风险，建议在进入待产室时采用IA 进行监测，有不良妊娠结局风险的产妇建议采用EFM 进行监测。

表4 产程中IA 监测结果分类

表5 产程中EFM 监测结果分类

4.2 分娩镇痛产妇的FHS低危、足月和自然发动分娩的产妇，产程中如果采用硬膜外镇痛（epidural analgesia，EA），可使用IA 监测胎儿健康状况，在初始给药或追加剂量后的 30 min 内，每 5 min 监测 1 次。使用IA 进行监测需要符合以下3 个条件：①孕前BMI＜35。孕前BMI≥35 会增加产妇低血压和胎心率异常的发生风险，需要使用 EFM 进行监测［15］。②实施 EA 后产妇生命体征平稳，无异常改变。③镇痛方式为患者自控硬膜外镇痛 （patient controlled epidural anaesthesia，PCEA）。PCEA 使用的镇痛药为稀释的局部麻醉剂和阿片类药物溶液，产妇自行给药后不需要即刻进行母儿评估。但使用联合硬脊膜外镇痛 （combined spinalepidural analgesia，CSE）的产妇，非典型或异常胎心率的发生风险较单独使用EA 的产妇高，推荐其采用EFM 进行监测。

4.3 促宫颈成熟和引产产妇的FHS①使用前列腺素制剂促宫颈成熟前30 min 需要进行连续EFM，以确认胎儿是否处于正常状态［16-17］；使用前列腺素制剂后需要继续进行连续EFM 1～2 h 评估胎儿健康状况。如果EFM 出现非典型或异常结果，则要持续实施EFM。如果产妇在宫颈成熟后出现临产征象，则需要持续评估母儿是否存在相关危险因素，根据评估结果合理选择产时FHS 的方法。②采用缩宫素引产时需要实施EFM 监测胎儿状况，若缩宫素输注速率稳定且EFM 监测结果正常，可暂停监护 30 min，以便产妇可以自由活动、自我照护及接受水疗镇痛等。具体监护要求，见表6。

4.4 剖宫产术后阴道试产 （trial of labour after cesarean delivery，TOLAC）产妇的FHS 剖宫产术后选择阴道试产的产妇，临产后须进行连续EFM［18-21］，并严密观察产妇有无先兆子宫破裂征象，如胎心率减慢、子宫收缩过强、阴道出血、胎位不清、腹部剧痛（以胎心率异常最为常见），以及时识别和处理子宫破裂等突发情况。

4.5 脐带血血气分析指南推荐对所有分娩的新生儿实施脐动脉和脐静脉的血气分析。脐动脉和脐静脉血气分析能够为出生时胎儿和胎盘的氧合状况提供客观证据。其中，动脉血气（脐动脉）可反映胎儿状态，静脉血气（脐静脉）可反映胎儿出生时或临近出生时胎盘组织的酸碱状态。正常脐动脉血气的pH 值为7.27（7.20～7.34），脐静脉血气的 pH 值为 7.34（7.28～7.40）［22］。延迟脐带结扎可能会改变动脉血气值，故对于延迟脐带结扎的新生儿，需记录延迟脐带结扎的时长，根据临床综合情况（包括已知危险因素和新生儿出生时状况）评估新生儿健康状况。

5 产时FHS 异常的处理——宫内复苏

宫内复苏是改善子宫血流、 脐带血循环和母儿氧合的重要手段，主要包括以下措施［23-27］：①移除阴道内前列腺素E2 用药，停止或减少缩宫素用量；②将产妇体位变为左侧卧位或右侧卧位；③检查产妇的生命体征，注意区别产妇心率和胎心率；④在第二产程主动期，要求产妇改变用力方式或停止用力；⑤增加产妇入量，包括有指征的静脉输液（如产妇低血容量和/或低血压），注意出入量平衡；⑥实施阴道检查，以排除脐带脱垂并评估产程进展；⑦在出现宫缩过频且伴有非典型或异常EFM 分类时可考虑抑制宫缩；⑧出现复杂性变异减速时，可以考虑羊膜腔注射；⑨提供支持性照护以缓解产妇焦虑；⑩在怀疑/确认母体缺氧和/或低血容量时，可以考虑给予产妇面罩吸氧，但给氧不作为非典型或异常胎心监测结果的常规复苏措施。

6 产时FHS 的其他要点

6.1 沟通与支持产科医护人员与产妇及其家属间的有效沟通是FHS 科学、规范实施的重要保障。指南指出，在女性妊娠阶段，医护人员应该向其本人及家属介绍FHS 的种类及用途，指导她们参与到FHS 的决策过程中。产妇有权利和责任与医护人员合作，在遇到特定危险因素时作出知情决策。医护人员在与产妇及其家属沟通时，应注意语言的通俗易懂，避免使用专业术语，必要时适当重复、放慢节奏，确保其充分理解相关信息，尤其在遇到胎儿宫内窘迫或立即需要采取紧急措施时。此外，医护人员间沟通的一致性和准确性是保障母婴安全、 提高团队合作效率的重要基础。指南指出，FHS 有关定义应当融入生育政策和相关教育培训项目中，以确保术语使用和沟通的一致性和清晰性；医护人员在沟通交流及记录时应采用FHS 专用术语来描述子宫活动、胎心率及分类；与跨学科团队成员间的沟通应明确、有效。另外，医护人员、家属或同伴在产妇分娩过程中为其提供分娩支持，将有利于提高阴道分娩率、减轻产妇负面情绪、降低剖宫产率。因此，医护人员要掌握产时FHS 的监测方法、结果分析以及产时支持技巧，为产妇提供一对一的产时连续性照护支持，包括情感支持和应对技巧，并告知其产程进展情况。

表6 不同促宫颈成熟或引产方法FHS 要求

6.2 记录文件记录是医护人员间沟通的重要工具，能够为保障护理质量、支持决策制订和实施提供依据。FHS 记录时需采用专业术语来描述子宫收缩、 胎心率及分类。

6.2.1 记录内容①宫缩：记录宫缩评估的方法（触诊或使用分娩力计、IUPC 等），宫缩的频率、持续时间、强度和静息张力。②IA 结果记录：IA 使用的方法（多普勒仪、听筒等），基线及宫缩后即刻的胎心率、节律、加速和减速情况。③EFM 结果记录：EFM 使用的方法（超声探头、FSE），胎心率基线、变异、加速、减速和减速类型。④产妇心率。⑤宫缩和胎心率分类。⑥具体干预/处理措施（包括沟通）。⑦采取干预措施后的母儿反应。

6.2.2 记录频次①第一产程潜伏期，使用IA 或EFM进行监测的产妇，每小时进行评估记录；在进入待产室时或确认胎心率基线时需评估记录产妇心率。②第一产程活跃期和第二产程被动期，使用IA 者每15～30 min评估记录1 次，使用EFM 者每15 min 评估记录1 次；胎膜未破时每4 h 评估记录产妇心率，胎膜破裂后每2 h 评估记录产妇心率。③第二产程主动期，使用IA者每5 min 评估记录1 次，连续EFM 且有助产士连续陪伴者，每 15 min 评估记录 1 次，每 15～30 min 评估记录产妇心率。

7 小结

目前，产时FHS 已经成为国内外助产机构分娩管理工作的重要内容，主要目的在于及时识别影响胎儿健康的危险因素，尽早提供适时干预，预防围产儿不良结局，降低产时胎儿死亡率和发病率。本指南主要围绕产时FHS 的分类及实施原则、监测内容及方法、具体实施及特殊注意事项以及异常情况的处理等进行解读，旨在为国内助产机构在产妇分娩期间科学、规范实施FHS 提供借鉴参考，以降低新生儿窒息发生风险并尽可能减少不必要的医疗干预。所有从事产科医疗护理工作的人员均需要接受规范的FHS 教育培训，具备相关知识技能和批判性思维、 决策能力以及多学科团队沟通协作能力。指南还提及在组织开展FHS 相关教育培训项目时，还应纳入团队协作、沟通和应急反应机制，以增进团队协作能力和责任意识，并注意采用本土化FHS 的专业术语和表达方式，而非照搬其他国家的指南或术语。