右美托咪定复合罗哌卡因硬膜外麻醉在下肢骨折手术中的应用效果观察

孟昭伟

下肢骨折手术具有刺激性强、出血量多、手术创伤大等特点,部分患者对麻醉及手术的耐受性较差,手术过程容易发生较多副反应［1,2］。此外,患者术中保持清醒容易出现烦躁、紧张、焦虑等负性情绪,导致患者依从性降低［3］。硬膜外麻醉是现阶段临床下肢骨折手术中较为常用的麻醉方式,对硬膜外神经的阻滞效果良好,可以有效发挥镇痛作用［4］。罗哌卡因属于酰胺类麻醉药,由于作用时间长、麻醉起效快等特点而逐渐应用于硬膜外麻醉手术中［5］。右美托咪定是具有无呼吸抑制、镇静效果良好的α2肾上腺素受体激动剂。有研究发现,右美托咪定复合罗哌卡因应用于硬膜外麻醉手术中可以优化罗哌卡因的麻醉效果。基于此,本研究探讨右美托咪定复合罗哌卡因硬膜外麻醉在下肢骨折手术患者中的应用效果,为临床下肢骨折手术患者硬膜外麻醉提供参考,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019年6 月～2020年6 月本院收治的78 例的下肢骨折手术患者作为研究对象,按照随机数字表法分为观察组和对照组,各39 例。对照组男24 例,女15 例；年龄25～70 岁,平均年龄(48.56±8.96)岁；体质量指数19～25 kg/m2,平均体质量指数(22.15±1.06)kg/m2；美国麻醉医师协会(ASA)分级［6］Ⅰ级28 例,Ⅱ级11 例。观察组男26 例,女13 例；年龄23～69 岁,平均年龄(47.84±9.34)岁；体质量指数18～25 kg/m2,平均体质量指数(21.97±1.34)kg/m2；ASA 分级Ⅰ级30 例,Ⅱ级9 例。两组性别、年龄、体质量指数、ASA 分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：①采用硬膜外麻醉；②患者知情并签署同意书；③依从性较高。排除标准：①对本研究使用的麻醉药物过敏或过敏体质者；②合并神经、认知、凝血功能严重障碍者；③合并心、脑、肾、肝等多器官严重障碍者；④临床资料不全者。

1.2 方法 两组患者进入手术室后均开放静脉,并注射300 ml 平衡液,监测患者血压、血氧饱和度、心电图等指标。首先,患者取侧卧位,常规消毒铺巾,硬膜外穿刺点选择L2～3椎间隙,穿刺成功后向头侧置入硬膜外导管3 cm。随后,患者取平卧位,回抽无血后予以3 ml 2%利多卡因,观察患者是否出现全脊麻征象。确认无全脊麻征后,对照组静脉注射12 ml 0.75%罗哌卡因及1 ml 生理盐水,观察组静脉注射0.5 μg/kg 右美托咪定复合12 ml 0.75%罗哌卡因及1 ml 生理盐水。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 阻滞情况 比较两组感觉阻滞起效时间及持续时间、运动阻滞起效时间及持续时间。感觉阻滞起效时间是麻醉药物注射结束后至感觉阻滞平面达T12所用时间；感觉阻滞持续时间是麻醉药物注射结束后至术后切口发生疼痛的时间；运动阻滞起效时间：麻醉药物注射结束后至下肢出现感觉无力的时间；运动阻滞持续时间：麻醉药物注射结束后至患者无麻醉感且关节能自由屈伸的时间。

1.3.2 镇静情况 使用Ramsay 镇静分级进行评估。Ramsay 镇静分级［7］：1 级：烦躁不安或焦虑；2 级：安静合作,定向准确；3 级：仅对指令有反应；4 级：浅睡眠状态,大声呼唤或轻叩眉间反应迅速；5 级：睡眠状态,大声呼唤或轻叩眉间反应迟钝；6 级：深睡状态,嗜睡,对指令或呼唤无反应。

1.3.3 认知功能 在术前、术毕、术后1 d 使用MMSE 评价两组认知功能。MMSE［8］包括语言能力、回忆能力、注意力及计算力、记忆力、定向力等5 个维度,总分30 分,得分越低表示认知功能障碍越严重。

1.3.4 不良反应 记录并比较两组寒战、呕吐恶心、头晕等并不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,等级资料比较采用秩和检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阻滞情况比较 观察组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均短于对照组,感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间均长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组镇静情况比较 观察组镇静情况优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组MMSE 评分比较 术前,两组MMSE 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术毕及术后1 d,两组MMSE 评分均低于术前,但观察组高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组不良反应发生情况的比较 观察组寒战发生率5.13%低于对照组的20.51%,差异具有统计学意义(P<0.05)；两组恶心呕吐、头晕发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表1 两组阻滞情况的比较(,min)

表1 两组阻滞情况的比较(,min)

注：与对照组比较,aP<0.05

表2 两组镇静情况比较［n(%)］

表3 两组MMSE 评分比较(,分)

表3 两组MMSE 评分比较(,分)

注：与术前比较,aP<0.05；与对照组比较,bP<0.05

表4 两组不良反应发生情况比较［n(%)］

3 讨论

下肢骨折是间接暴力或直接暴力因素引起的骨科多发性疾病,患者临床以局部畸形、疼痛及肿胀为主要表现［9］。现阶段临床通过手术进行解剖复位,但手术存在较大创伤,会改变神经内分泌,释放较多疼痛介质,影响手术治疗及术后恢复。选择适当的麻醉方式及药物提升患者依从性、减少术后并发症具有重要的临床价值。下肢骨折手术常采用硬膜外麻醉,其具有对循环系统影响较小、缓解疼痛、无呼吸抑制等特点［10］。罗哌卡因是能够可逆阻断神经冲动传导的长效酰胺类麻醉药,具有麻醉效能强、持续时间长等优点,能够有效分离阻滞区域感觉和运动神经［11］。右美托咪定能够激动α2肾上腺素受体,抑制手术应激反应,缓解患者疼痛,发挥镇静作用［12］。

本研究结果显示,观察组感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均短于对照组,感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间均长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。由此提示右美托咪定复合罗哌卡因硬膜外麻醉能够显著改善麻醉阻滞情况,缩短麻醉起效时间,延长麻醉持续时间。右美托咪定的脂溶性较高,用药后能够快速扩散至血液,经过血脑屏障,对中枢神经系统产生镇静作用,缩短阻滞起效时间。此外,右美托咪定可以激活脊髓后角神经元α2受体,有利于细胞超极化,进而阻断伤害性刺激的传导,减少制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能神经通路突触前膜P 物质的含量,进而改善麻醉情况。

Ramsay 镇静分级常用于评估患者在术中的镇静状态［13］。本研究结果显示,观察组镇静情况优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。由此提示右美托咪定复合罗哌卡因硬膜外麻醉可以有效改善患者镇静情况。Weerink 等［14］研究发现,右美托咪定能够使蓝斑核上的肾上腺素能神经元发生超极化,抑制交感神经活性,进而起到镇静作用。右美托咪定的镇静作用不受大脑皮质影响,镇静深度合适,患者能够被轻易唤醒。认知功能障碍是术后可能发生的并发症,常出现在术后1～3 d。现阶段患者术后认知功能障碍的发病机制仍在研究中,多数学者认为可能与应激反应、神经递质异常、中枢胆碱能系统功能降低等因素相关。本研究使用MMSE 评价患者认知功能,结果显示,观察组术毕、术后1 d MMSE 评分均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。由此说明右美托咪定复合罗哌卡因硬膜外麻醉能够有效改善患者认知功能障碍,这可能与右美托咪定能够减少手术应激反应有关。右美托咪定通过降低交感神经活性,发挥抗焦虑、镇痛、镇静作用,降低手术过程中应激反应的影响,减少对意识的损害,预防认知功能障碍。

寒战是麻醉术后常见的不良反应,会增加患者耗氧量,造成患者身体不适［15］。对于心肺功能受损患者及高龄患者,寒战还可能引发心率异常、心肌缺血,故减少寒战发生对患者极为重要。本研究结果显示,观察组寒战发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。与Kundra 等［16］研究结果一致。由此提示右美托咪定复合罗哌卡因硬膜外麻醉能够减少寒战的发生。右美托咪定激动中枢神经元受体,对体温调节中枢发挥抑制作用,进而使寒战阈值降低,最终在脊髓水平抑制温度传入冲动。右美托咪定能够抑制Ca2+,导致细胞表面存在大量Ca2+,进而在体温调节中枢稳定细胞膜。此外,右美托咪定还能够帮助K+内流,延缓神经冲动传导,降低体温中枢对体温的敏感性。

综上所述,在下肢骨折手术患者硬膜外麻醉中,右美托咪定复合罗哌卡因能够延长患者硬膜外麻醉时间,有利于维持镇静状态,改善认知功能障碍,减少寒战的发生。