生活项目干预方案对预防老年住院患者谵妄的影响

戴燕雪，付新爱，贾瑞英，李 菁

（菏泽市立医院 山东菏泽274031）

谵妄多存在行为无目的、注意力不集中或意识障碍等症状，通常起病较急，病症起伏明显，同时伴有定向障碍、睡眠周期紊乱等特点，住院重症老年患者具有较高的发病率[1]。 据相关数据统计，老年住院患者谵妄发病率为15%～56%[2]。 该病直接导致老年患者日常生活能力降低、住院时间延长，部分患者甚至存在病死的风险。 有研究表明，发生谵妄的老年患者病死率是未发生谵妄老年患者的2 倍以上[3]。 故及时采取有效的干预措施对降低谵妄的发生率、改善预后有重要意义。现阶段临床研究中，药物、护理干预是临床预防谵妄的首选方式，但受个体差异的影响，其干预效果也存在不同，加之实践过程中缺少对外在因素评估和多学科参与，导致谵妄预防效果欠佳[4]。 生活项目干预方案（HELP）属于一种非药物预防谵妄模式，主要以医院为基础、护士为主导、患者为中心、英国国家健康护理优化研究所（NICE）指南为引导的多学科团队协作模式[5]。 2018 年1 月1 日～2020 年1 月1 日，我们将HELP 应用于107 例老年住院患者中，旨在探讨HELP 对预防老年住院患者谵妄的影响。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的214 例老年住院患者为研究对象。 纳入标准[6]：①患者年龄＞60 岁；②患者意识清楚，语言交流正常；③本研究均在患者及家属知情的前提下进行，已签署相关知情同意书；④患者的配合度和依从性较高；⑤患者临床资料完整。 排除标准[7]：①患者入院时已存在谵妄症状；②患者存在明显的精神障碍、意识障碍和认知障碍；③住院时间＜48 h；④已陷入昏迷状态或正处于疾病终末期的患者；⑤并发严重躯体疾病，暂时无法配合研究者。 按照均等单盲法将患者分为研究组和对照组各107 例。 对照组男52 例、女55例，年龄（73.65±2.97）岁；受教育程度：小学及以下32 例，初中58 例，高中及以上17 例；婚姻状况：在婚69 例，未婚、离异或丧偶38 例；吸烟史：是57 例，否50 例；饮酒：是52 例，否55 例；睡眠状况：好36 例，一般52 例，较差19 例；疼痛：有58例，无49 例；营养状况：正常61 例，营养不良46 例；急性生理与慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）（20.09±3.11）分。 研究组男54 例、女53 例，年龄（73.71±3.05）岁；受教育程度：小学及以下34 例，初中55 例，高中及以上18 例；婚姻状况：在婚68 例，未婚、离异或丧偶39 例；吸烟史：是59 例，否48例；饮酒：是50 例，否57 例；睡眠状况：好33 例，一般53 例，较差21 例；疼痛：有60 例，无47 例；营养状况：正常64 例，营养不良44 例； APACHE Ⅱ（19.85±3.15）分。 两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 本研究已通过医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，包括疾病护理、病情观察、并发症预防等；同时加强日常基础护理，完善临床护理措施，详细记录患者每项护理操作的具体情况，且严格遵守日常各项探视制度，加强老年患者的安全管理，及时与患者及家属沟通交流，给予患者足够的支持等，连续干预2 周。

1.2.2 研究组 在对照组的基础上给予HEL，具体内容如下。①组建多学科团队。 邀请老年医学专家、护理专家、精神科专家、责任护士、营养师、康复训练师、心理治疗师、药剂师、家属及照顾者共同组建多学科团队。 由团队负责人对其他成员开展培训，重点培训谵妄相关知识、谵妄症状评估技巧、HELP 具体技巧等。 家属及照顾者的培训由责任护士负责，培训的内容主要以患者的认知训练、早期下床活动、改善睡眠状态及辅助进食为主，多以床旁指导的形式进行。 ②共性干预方案的实施。 a.定向沟通：病房墙上放置带有日历的时钟和小白板，小白板上详细记录患者当日重要的检查项目和干预活动，以提醒患者。 b.认知治疗：根据患者的个体差异选择适宜的认知治疗方式，具体包括：翻阅老照片、阅读报纸、观看电视节目、玩游戏等方式，同时适量增加家属的探视次数、与患者之间的交流。 c.早期活动：安排多学科团队成员每日评估患者病情，根据患者的实际情况为其制订合适的活动方案，同时入院后24 h 内指导其行走和关节活动的训练，训练3 次/d，且积极鼓励患者淋浴、洗漱等；若患者无法独立完成则由护士协助完成，活动期间注意保护人身安全，严防意外事故的发生。 ③个性化干预方案的实施。 个性化干预方案主要针对存在谵妄危险因素的患者，包括视觉和听力障碍、睡眠障碍、营养不良、脱水、疼痛、便秘、感染、低氧血症等，详细干预措施如下。 a.视觉和听力障碍：对视觉障碍者阅读时给予符合视力标准的眼镜，或使用放大镜，为其提供大号字体的书籍，暖水瓶、呼叫器上张贴醒目的荧光标志；对听力障碍者为其佩戴助听器、定期清除耳耵聍，与患者沟通时注意放慢语速、表达清晰。 b.睡眠障碍：嘱患者睡前饮用热牛奶、泡脚、播放轻音乐、点香薰灯等，以促进睡眠；改善患者夜间睡眠的环境，减少噪音，调节室内灯光；了解患者每日睡眠状态、各类药物使用情况，与主治医生、药剂师协商，调整其部分药物的使用时间，避免影响睡眠。c.营养不良和脱水：评估患者的营养状态，依据个体差异制订饮食方案；部分患者可给予辅助喂食，每次给予1/2 勺食物，嘱患者缓慢咀嚼、吞咽，调整进食时体位，保持身体维持在60°，预防噎呛的发生；根据患者的身体情况给予足量的液体补充，除心力衰竭、肾病综合征、肝硬化外，均应给予30 ml/（kg·d）的补水。 d.疼痛：给予患者非药物镇痛方式，如冰敷或热敷、音乐疗法、呼吸放松训练、按摩推拿等，为患者调整适宜的体位，减少外界因素干扰，若非药物镇痛方式效果不佳，可遵医嘱给予药物镇痛。 e.便秘：评估患者便秘发生的主要原因，根据个体差异的不同采用不同的干预方式，帮助患者养成良好的排便习惯，鼓励其多饮水、多活动，根据营养师的建议调整饮食，给予适量粗纤维饮食；观察患者服用的药物中是否存在引发便秘的成分，适当给予调整，综合患者的情况给予缓泻剂，并定期评估其干预效果。 f.感染：老年患者发生感染的因素较多，吞咽功能障碍者因误吸等不良事件而引发肺部感染，责任护士在日常护理中应评估其进食情况，并选择合适的饮食种类，如流质饮食、软食、普通饮食等，加强口腔护理；进食宜抬高床头60°，餐后应继续维持此体位20 min，而康复师在日常护理过程中应加强对患者吞咽功能的康复训练。 同时，因导尿管引发的泌尿系统感染也是老年患者常见的感染类型，对此应加强患者的早期膀胱功能训练，尽早为患者拔出导尿管，同时责任护士在留置导尿操作时应严格遵守无菌操作原则，每日给予会阴部冲洗2 次，减少不必要的尿路冲洗，严格检查导尿管和集尿袋的密封性，调整适宜的集尿袋高度，避免发生逆行感染，且鼓励患者多饮水。 g.低氧血症：对存在低氧血症患者，应先检查其口腔内是否存在异物，抬高其床头30°～45°，保障呼吸畅通，遵医嘱给予患者氧气吸入，使呼吸道畅通，维持患者血氧饱和度＞90%；当血氧饱和度＜90%时，应及时通知主治医生，积极寻找造成血氧饱和度降低的原因，及时采取有效的干预措施。 均干预2 周。

1.3 观察指标 ①谵妄发生率及住院时间：采用中文版3 min谵妄诊断量表（3D-CAM）[8]评估两组谵妄的发生率，量表包含4 个基本特征：特征a，注意力不集中；特征b，意识水平改变；特征c，存在波动性变化或病症急性发作；特征d，思维混乱。若患者同时满足特征a、特征c 和特征d 或同时满足特征a、特征c 和特征b 即可判定为谵妄。 同时记录两组住院时间。 ②认知功能：分别于干预前、干预1 周后、干预2 周后，采用简易智力状态检查量表（MMSE）评价患者的认知功能[9]。 量表共包含6 项内容，评分范围在0～30 分，分值越低表明认知障碍越严重。 ③日常生活能力：分别于干预前、干预1 周后、干预2周后，采用Barthel 指数评价患者日常生活能力[10]，评估内容包含进食、洗澡、穿衣等10 项日常操作，评分范围为0 ～100分，分值越高表示患者日常生活能力越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据。 计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组谵妄发生情况、住院时间比较 对照组发生谵妄17例、发生率为15.89%，研究组发生谵妄4 例、发生率为3.74%，两组谵妄发生率比较差异有统计学意义（χ2= 8.923，P=0.003）。 对照组住院时间为（17.25±3.16）d，研究组住院时间为（12.49±2.87）d，两组住院时间比较差异有统计学意义（t=11.534，P=0.001）。

2.2 两组干预前后MMSE 评分比较 见表1。

表1 两组干预前后MMSE 评分比较（分，±s）

表1 两组干预前后MMSE 评分比较（分，±s）

组别 n 干预前 干预1 周后 干预2 周后研究组 107 19.21±3.42 24.66±2.58 27.03±1.55对照组 107 19.19±3.45 22.58±2.97 25.11±2.42 t 值 0.043 5.469 6.911 P 值 0.966 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组干预前后Barthel 指数评分比较 见表2。

表2 两组干预前后Barthel 指数评分比较（分，±s）

表2 两组干预前后Barthel 指数评分比较（分，±s）

组别 n 干预前 干预1 周后 干预2 周后研究组 107 61.02±5.47 83.25±4.19 90.52±3.89对照组 107 60.97±5.64 72.85±4.22 80.09±4.03 t 值 0.066 18.090 19.262 P 值 0.948 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

有研究表明，谵妄属于多因素共同作用的结果，患者并发谵妄的危险因素越多，其发生率即越高，故而各项干预措施的实施均需针对其发病的危险因素[11]。 本研究结果显示，研究组谵妄发生率低于对照组（P＜0.01），住院时间短于对照组（P＜0.01），表明HELP 可降低谵妄发生率，缩短住院时间。 究其原因，在以往的干预方案中，主要关注对患者睡眠症状的改善，提高其认知能力和疼痛干预，干预的内容较为局限，且缺乏针对性。 HELP 对谵妄的诱发因素实施干预，更加全面、规范，并且与传统的药物干预比较，安全性更高[12]。 不仅如此，既往谵妄的护理干预方案中护士是实施主体，在操作内容方面缺乏全面性；HELP 以多学科合作为主体，可弥补常规护理干预的不足。 同时，HELP 始终坚持为患者中心，多学科共同协作，其内容更包含评估老年住院患者诱发谵妄的高危因素，不仅贯穿于患者整个住院期间，可为其提供动态的、连续性的干预措施，有效预防谵妄的发生，减少患者伤残和各种并发症的出现，缩短住院时间，促进其早日康复。

有研究发现，认知功能的障碍和日常生活能力的降低是诱发谵妄症状的危险因素[13]。 其原因可能是随着年龄的增长，大脑结构和功能会发生相应的改变，神经细胞的损失，不仅促使患者海马的脑源性神经营养因子水平降低，易在大脑杏仁核区域出现稀疏的老年斑，而诱发认知功能缺损；进而降低老年患者空间和时间的定向力，诱发谵妄的出现。 日常生活能力的高低与老年健康状况之间密切相关，日常生活能力越差的患者，其健康状况也越差，诱发谵妄的风险也就越高[14]。 本研究结果显示，干预1 周和2 周后，研究组MMSE 评分、Barthel 指数评分高于对照组（P＜0.01），表明HELP 可改善患者的认知功能、日常生活能力。 究其原因，每日的定向沟通和对患者认知功能的治疗干预可有效提高患者的认知功能，而早期活动可对其日常生活能力进行诱导锻炼，改善患者的日常生活能力。 同时，加上个性化干预方案的实施，可有计划、有目的地调整老年患者的躯体功能，降低谵妄发生率，该研究结果与黄艳等[15]研究结果一致。

综上所述，HELP 属于一种个性化、多学科的非药物干预方案，将其运用于老年住院患者中，可根据其谵妄发生的危险因素开展针对性的干预措施，进而预防谵妄症状的发生，改善患者认知功能和日常生活能力的同时，有效缩短住院时间，促进其早期康复，值得推广普及。