妊娠合并高甘油三酯血症性急性胰腺炎的临床特征及预后分析

陈雨晴，李佩玲，张 璐，徐 欢，彭 燕，汤小伟

西南医科大学附属医院 消化内科，四川 泸州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系统常见的危重疾病，发病率逐渐升高，随着我国生活水平的提高和饮食结构的改变，高甘油三酯血症性急性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP)逐渐增多[1-3]，妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)是一种严重妊娠合并症，而妊娠合并HTGP在APIP中占比越来越重[4]。本研究回顾性分析妊娠合并HTGP的临床资料，以对其预防及临床诊疗提供建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年1月—2020年6月本院收治的77例APIP患者临床资料。根据病因(HTGP)分为高脂组(n=38)和非高脂组(n=39)。AP的诊断参照2012年亚特兰大分类诊断标准[5]：(1)提示胰腺炎的腹痛；(2)血清脂肪酶和/或淀粉酶水平大于3倍正常值上限；(3)影像学发现AP特征性改变。符合上述两项及以上者即可确诊。HTGP诊断标准为[6-7]： 血清TG水平≥11.3 mmol/L，或GT在5.65～11.3 mmol/L且血清呈乳糜状，并排除其他病因所致的胰腺炎。病情严重程度分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。纳入标准：符合AP诊断且处于妊娠期间的患者。排除标准：慢性胰腺炎患者、确诊为胰腺癌的患者、重要信息缺失的患者。

1.2 观察指标 年龄、孕期、基础疾病、实验室检查结果、并发症[包括急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)、胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst,PPC)、急性坏死性积聚(acute necrotic collection,ANC)、包裹性坏死

(wall-off necrosis,WON)、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)]、呼吸衰竭、肾衰竭、循环衰竭、胎儿及孕妇结局、住院天数、住院总费用、ICU入住情况。

1.3 伦理学审查 本研究方案经由西南医科大学附属医院伦理委员会审批，批号：KY2020197。

2 结果

2.1 一般资料 高脂组年龄明显高于非高脂组(P<0.05)；非高脂组糖尿病1例(2.6%)为妊娠期糖尿病，高脂组糖尿病10例(26.3%)，其中糖尿病7例，妊娠期糖尿病3例，两组间差异有统计学意义(P<0.05)，两组孕期有明显差异(P<0.05)，高脂组的发病时间主要集中在孕晚期；高脂组血钠水平明显低于非高脂组(P<0.05)(表1)。

表1 两组一般资料比较

2.2 病情及并发症比较 非高脂组以MAP为主(61.5%)，高脂组以MSAP为主(73.7%)，两组病情严重分级比较差异有统计学意义(P<0.05)；局部并发症方面，高脂组并发APFC比例为76.3%，非高脂组发生比例为33.3%，差异具有统计学意义(P<0.05)；在全身并发症方面，高脂组SIRS发生率为81.6%，高于非高脂组(41.0%)，差异具有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组病情及并发症比较

2.3 孕妇及胎儿结局比较 高脂组孕妇死亡1例(2.6%)，治愈37例(97.4%)；分娩情况：顺产4例(10.5%)，剖宫产21例(55.3%)，继续妊娠6例(15.8%)，死胎7例(18.4%)。非高脂组无死亡孕妇，均治愈；分娩情况：顺产3例(7.7%)，剖宫产9例(23.1%)，继续妊娠20例(51.3%)，死胎4例(10.3%)；非高脂组中3例患者为产褥期，分娩方式不详。

2.4 治疗情况比较 2组住院时间、ICU入住率和住院总费用比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表3)。

表3 两组住院天数、ICU入住情况、住院总费用比较

2.5 不同孕期血脂水平的比较 根据孕期不同，将77例患者分为孕早期(n=4)、中期(n=14)、晚期(n=59)3组。孕晚期TC、TG水平高于中期，且差异均有统计学意义(P值均<0.05)；不同孕期LDL-C水平比较，差异亦有统计学意义(P=0.012)(表4)。

表4 不同孕期血脂水平比较

3 讨论

高甘油三酯血症是AP的第三大病因，既往有研究[8]报道其占胰腺炎的比例为4%～10%。引起TG水平升高的原因是遗传因素和环境因素，遗传因素占主要地位，关于环境因素，酒精、肥胖、妊娠、糖尿病、肾脏疾病、甲状腺功能减退、药物等均会引起TG水平升高[9]。高甘油三酯血症引起AP的机制尚不完全明确，目前最被接受的理论是过多的游离脂肪酸对胰腺腺泡细胞和血管造成直接损伤，而胰腺血管损伤造成局部酸性环境，使胰腺脂肪酶和蛋白酶释放和活化，进一步引起胰腺腺泡细胞的自身消化[7-8,10]。

孕妇是AP中一类特殊人群，较多研究均将妊娠期胰腺炎作为排除标准，APIP是一种罕见疾病，每1000～12 000 名孕妇中有1例发生[11]，既往有研究[11-14]指出胆石症是APIP的主要病因，但在本研究中，高甘油三酯血症是主要病因，比例高达49%，这与Huang等[15]的结果比较一致，国外报道[16]指出严重HTGP约占所有妊娠期胰腺炎病例的4%～30%，国内文献[4]指出我国有超过50%的APIP是由高甘油三酯血症引起，这说明妊娠期HTGP应该引起重视。在正常妊娠期间，脂质代谢的变化受孕酮、雌激素和人胎盘催乳激素的调节[15]，在妊娠晚期，TG水平将缓慢增加2～4倍，达到最大值，大多数孕妇都能耐受这种生理变化，只有少部分脂蛋白代谢紊乱的孕妇血脂水平会高于11.3 mmol/L，发生严重的高甘油三酯血症[17]。孕妇TG水平的升高是由于雌激素对肝脏脂蛋白合成的直接影响，也是由于激素抑制肝脏和脂肪组织中脂蛋白脂肪酶活性导致TG清除率降低[18]。

目前没有指南明确提出妊娠期HTGP的管理与治疗，怀孕期间AP的管理与未怀孕的AP患者类似，主要是禁食、抑制胰酶分泌、积极补液等对症治疗，对于妊娠期HTGP的患者，更重要的是降脂治疗，虽然没有指南指出妊娠期HTGP的降脂治疗方案，但临床上有应用贝特类药物、肝素、Omega-3脂肪酸、血浆置换等方法用于APIP降脂治疗的报道[15,19]。对于妊娠期HTGP患者何时终止妊娠，以何种方式终止妊娠，目前尚无共识，更多的是评估患者病情，判断胎儿成熟情况，根据病情情况实施个体化的治疗。

本研究发现，妊娠期HTGP具有以下特点：(1)发病年龄较非高脂组较大，且发病主要集中在孕晚期，这与既往报道的结论较一致[15,20-21]；(2)血钠水平明显降低，这与Wang等[22]对非妊娠HTGP的研究结果相似，高脂血症常导致假性低钠血症，低钠血症对区分高脂血症与其他AP病因有重要价值；(3)更易并发APFC、SIRS等并发症，有报道[15]也指出妊娠合并HTGP较其他病因导致的胰腺炎更易并发SIRS和多器官功能障碍综合征等全身并发症;(4)预后更差，高脂组的住院天数、住院费用、ICU入住率明显高于非高脂组;(5)病死率方面，Papadakis等[14]指出，近年来，APIP孕产妇的病死率从37%降至1%，胎儿病死率从11%～37%降至0～18%。在本研究中，唯一1例死亡孕妇的病因是高甘油三酯血症，这值得引起警惕与关注。

综上所述，与妊娠非高甘油三酯血症性胰腺炎相比，妊娠期HTGP病情更重，花费更多，在妊娠期间应该合理安排饮食及控制体质量变化，积极监测血脂水平变化，特别是妊娠晚期，更应警惕HTGP发作的可能性。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：陈雨晴负责课题设计，资料分析，撰写论文；李佩玲、张璐、徐欢参与收集数据，修改论文；彭燕、汤小伟负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。