阿司匹林对病毒性肝炎患者肝癌发生率影响的Meta分析

朱 顺，李志国，李 硕，曹 旭，李晓斌，李小科，叶永安

1 北京中医药大学东直门医院 脾胃病科，北京 100700；2 北京市丰台中西医结合医院 消化科，北京 100072

原发性肝癌是全球第六大癌症，也是第四大癌症相关死亡原因[1]。肝细胞癌(HCC)是最常见的原发性肝癌，包括乙型肝炎和丙型肝炎在内的病毒性肝炎是导致HCC的主要原因[2]。尽管HCC的发生率和死亡率经抗病毒治疗后显著下降[3-4], 但在高风险患者中仍有可能进展为HCC[5-6]，因此，迫切需要找到有效预防肝癌的措施。阿司匹林作为抗炎和抗血小板药被广泛用于预防和治疗心血管疾病[7-9]，最近的Meta分析表明规律服用阿司匹林可以降低患多种癌症的风险[10]，其机制可能与抑制环氧化酶(cyclooxygenase，COX)和前列腺素(prostaglandin，PG)有关[11-12]。研究[13-17]观察到阿司匹林可能降低肝癌的发生率，已发表的Meta分析[18-20]也得出类似结论，但主要探讨总体人群使用阿司匹林或非甾体抗炎药(NSAIDs)与肝癌发生率的关系，很少有关于病毒性肝炎的文献被纳入。综上所述，作者在以HBV和HCV为主的病毒性肝炎人群中，对阿司匹林与肝癌的发生率情况进行了分析，并评价其安全性，以期为临床预防肝癌提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索自建库至2020年7月15日PubMed、Web of Science、Cochrane Library数据库的文献，核心检索词：“liver neoplasms、liver cancer、hepatocellular cancer、hepatocellular carcinoma、HCC、non-steroidal anti-inflammatory drugs、NSAIDs、anti-platelet、antiplatelet、aspirin”等。本研究在注册前对中文数据库进行过检索，其相关研究相当少，均为动物或细胞实验研究、综述，未发现符合纳入标准的文献；鉴于检索结果，本研究在注册时并未考虑检索中文数据库，注册号:CRD42020198661。

1.2 文献纳入标准 (1)研究对象：慢性HBV、HCV及其他病毒性肝炎；(2)暴露因素：使用阿司匹林；(3)结局指标：主要结局为肝癌发生率的风险比(HR)、相对危险度(RR)、比值比(OR)和95%CI，次要结局为消化道出血发生率；(4)观察性研究，如横断面研究，队列研究(前瞻性、回顾性)。

1.3 文献排除标准 (1)无法获取全文、无法提取完整数据；(2)研究类型为综述、病例报告、动物研究、体外研究、信件；(3)重复发表的文献。

1.4 文献筛选、数据提取和文献质量评估 两位研究者独立进行文献筛选与资料提取，并通过与第三位研究者讨论解决分歧。提取内容包括第一作者、发表时间、地区、研究类型、随访时间、阿司匹林使用定义、随访人数、人群特征、是否含肝硬化人群、是否抗病毒治疗、调整变量、结局指标、结果数据及与方法学质量评价相关的信息。采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)对纳入研究进行质量评价，评分由0到9分，评分≥7分定义为高质量。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3进行数据分析。二分类数据采用HR、RR、OR及其95%CI作为统计量。数据合并优先采用调整的危险比(aHR)；将RR、OR直接视作HR进行合并；若研究报道不同剂量下肝癌发生的HR，将各分层HR视为单独研究进行合并。首先使用I2检验对各研究间的异质性进行评估，若I2<50%，采用固定效应模型进行合并；若I2≥ 50%，采用随机效应模型，采用亚组分析对异质性进行处理。当数据无法合并时采用描述性分析。文献数量≥10篇时采用漏斗图进行发表偏倚分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献基本特征 初步检索到相关文献1045篇，排除重复文献151篇，阅读文题、摘要后排除864篇，进一步根据纳入标准下载并阅读全文后排除21篇，最终纳入9篇[21-29]，文献筛选流程见图1。9篇文献涉及132 066例病毒性肝炎患者(其中HBV及HCV患者100 538例)，其中5篇来自中国、2篇来自韩国、2篇来自瑞典。纳入的研究均为队列研究，1项研究[22]未明确阿司匹林使用定义，1项研究[27]未调整变量；2项研究[25,29]为HBV病例，3项研究[22-24]为HCV病例，其余[21,26-28]均为混合病例；7项研究[21-25,27,29]明确含有肝硬化病例，6项研究[21-25,29]对肝硬化进行了匹配或调整；4项研究[21,23-25]显示有抗病毒治疗且均对抗病毒治疗进行了匹配或调整；9项研究[21-29]报道了HCC发生率(8项研究[21-26,28-29]使用aHR作为效应指标，1项研究[27]使用OR作为效应指标)、4项研究[21,24-25,29]报道了消化道出血发生率。纳入研究的基本特征见表1。

表1 Meta分析纳入文献的基本特征

纳入研究是否包含肝硬化人群 是否抗病毒治疗 匹配或调整变量报告结局NOS评分Simon等[21](2020)是。对照组14.2%,阿司匹林组13.6%是。对照组31.7%,阿司匹林组29.2%倾向性评分;2～8①②9Liao等[22](2020)是。NA否倾向性评分;1、2、5～7①9Wu等[23](2020)是。NA是。对照组5.4%,阿司匹林组5.5%倾向性评分;1、2、4～8①NALee等[24](2020)是。对照组15.1%,阿司匹林组16.0%是。对照组4.7%,阿司匹林组5.4%倾向性评分;1、2、4～8①②9Lee等[25](2019)是。对照组17.1%,阿司匹林组17.1%是。对照组15.8%,阿司匹林组15.8%倾向性评分;1～3、5～8①②9Simon等[26](2019)NANA倾向性评分;NA ①NADu等[27](2019)是。对照组100%,阿司匹林组100%NANA①7Hwang等[28](2018)NANA1、2、7、8①8Lee等[29](2017)是。阿司匹林组12.2%否倾向性评分;1、5、8①②8

图1 文献筛选流程

2.2 质量评价 采用NOS量表进行质量评价。Hwang等[28]与Lee等[29]两项研究队列代表性不足；Du等[27]研究没有描述对暴露组和非暴露组的相关变量和影响因素进行匹配或调整。除两篇会议论文[23,26]外，纳入研究的质量均较高，其中4项研究[21-22,24-25]评分为9分，2项研究[28-29]评分为8分，1项研究[27]评分为7分。

2.3 资料分析的结果

2.3.1 阿司匹林与肝癌发生率的Meta分析 9项研究[21-29]报告了肝癌发生率，结果显示使用阿司匹林的病毒性肝炎患者肝癌发生率降低31%(HR=0.69，95%CI: 0.65～0.74，P<0.000 01)，异质性较低(I2=39%，P=0.09)(图2)。

图2 使用阿司匹林与肝癌发生率的Meta分析结果

2.3.2 阿司匹林与肝癌发生率的亚组分析 亚组分析结果显示，使用阿司匹林的东、西方人群肝癌发生率分别降低了33%和32%(HR=0.67, 95%CI: 0.58～0.78,P<0.000 1；HR=0.68, 95%CI: 0.62～0.74,P<0.000 1)。肝炎类型的亚组分析表明，在降低肝癌发生率上，阿司匹林对HCV感染者 (HR=0.72, 95%CI:0.59～0.87,P<0.000 1)和混合病例 (HR=0.67, 95%CI: 0.62～0.73,P<0.000 1)有显著作用，但对HBV感染者无明显作用(HR=0.49, 95%CI: 0.19～1.27,P=0.14)。此外在抗病毒治疗和肝硬化人群中阿司匹林与肝癌发生率之间无显著相关性(HR=0.68,95%CI: 0.42～1.09,P=0.11；HR=0.77,95%CI: 0.58～1.02,P=0.07)。在匹配或调整了抗病毒治疗、肝硬化因素后，仍观察到使用阿司匹林与较低的HCC发生率相关(HR=0.73,95%CI: 0.67～0.78,P<0.000 1；HR=0.71,95%CI: 0.66～0.76,P<0.000 1)(表2)。

表2 亚组分析

2.3.3 阿司匹林与消化道出血发生率 9项研究中仅有4项研究[21,24-25,29]报道了消化道出血发生率，表明阿司匹林未显著增加病毒性肝炎人群消化道出血风险(P>0.05)；有2项研究[21,25]显示消化道出血发生率在肝硬化患者和非肝硬化患者之间无显著差异(P>0.05)，1项研究[24]提到当肝硬化患者使用阿司匹林超过10年消化道出血风险明显高于非肝硬化患者(8.57% vs 4.17%)，差异具有统计学意义(P=0.007)。

3 讨论

以HBV和HCV为代表的慢性病毒性肝炎是导致肝癌发生的主要原因之一，有报道[30]全球80%的肝癌病例与之有关，病毒感染引起的慢性炎症环境会导致持续的肝细胞损伤、坏死和再生，使肝细胞发生癌变[31-32]。阿司匹林作为传统的抗炎药物，近年来被发现具有潜在的抑癌、延长肿瘤患者生存期、提高抗肿瘤药效等作用[10,33]。慢性肝病患者、尤其是肝硬化患者，因存在凝

血功能异常和门静脉高压等出血风险因素，在阿司匹林的应用上常较为谨慎，因此需通过研究对阿司匹林的利弊进行探讨。本研究发现使用阿司匹林的病毒性肝炎患者肝癌发生率降低31%，可能存在以下机制：(1)抑制COX-1与COX-2。既往研究[34]提示COX-1与COX-2均可增加PG合成和刺激炎症反应，从而促进肿瘤发生和进展，同时，在活化的肝星状细胞和炎症相关HCC细胞中COX-2会过度表达[35-36]，阿司匹林可能通过抑制COX-1和COX-2而降低肝癌的发生率；(2)阿司匹林可通过激活Bcl-2/Bax、腺苷氨基酸激活蛋白酶(AMPK)途径，抑制核转录因子(NF-κB)活化，促进氧化应激等多种机制抑制HCC发生、发展并促进其凋亡；(3)抗血小板作用。临床观察到大部分癌症患者血小板计数升高，多与不良预后有关[37-38]。动物模型研究[39-40]发现抗血小板可减少炎症反应、肝癌生长和转移；Lee等[29]临床研究也证实抗血小板治疗可显著降低肝癌风险(HR=0.44，95%CI: 0.23～0.85)。故抗血小板作为阿司匹林的最经典作用，可能也发挥了重要的抑癌效应。

本研究评价了病毒性肝炎这一肝癌高危人群使用阿司匹林对于肝癌发生率的影响，共纳入9篇文献，涉及132 066例病毒性肝炎患者。结果显示，使用阿司匹林的病毒性肝炎患者肝癌发生率较低(HR=0.69，95%CI: 0.65～0.74，P<0.000 01)。与之前的Meta分析[18-20]相比，本研究纳入文献异质性较低(I2=39%，P=0.09)，可信区间较窄(95%CI: 0.65～0.74)，且8项研究[21-26,28-29]使用aHR汇总，5项研究[21,23-26]将死亡或肝移植作为竞争风险因素进行调整，使得本研究结果较之前研究稳健。本研究的亚组分析发现东、西方人群在接受阿司匹林治疗后，肝癌发生率的改变相似(分别降低33%和32%)。而在肝硬化和抗病毒治疗人群中，阿司匹林治疗与肝癌发生率相关性不显著，可能有以下原因：(1)肝硬化人群肝癌发生率较高，且发病机制相对复杂，合并用药干扰因素较多，与之相比，阿司匹林单药的作用效果不明显；(2)包括核苷(酸)类似物及干扰素在内的抗病毒治疗能够显著降低肝癌的发生率，已被多个研究[3,41]证实，在此人群中进行观察，阿司匹林对于肝癌发生率的影响相对不显著。综上，由于肝硬化、抗病毒治疗对肝癌的发生具有决定性的影响，加之研究间存在异质性，将多项研究分层数据进行合并后，阿司匹林的作用被进一步稀释，导致结果不显著。基于以上考虑，亚组分析在匹配调整肝硬化和抗病毒治疗的影响因素后，观察到阿司匹林对于肝癌发生率的统计学显著性，这也验证了本研究结果的稳健性。

尽管本研究结果显示使用阿司匹林的病毒性肝炎患者肝癌发生率较低，但其长期使用导致的消化道出血不容忽视[42]。4项研究[21,24-25,29]显示病毒性肝炎患者使用阿司匹林未显著增加消化道出血风险；但肝硬化患者消化道出血发生率的结论具有差异，可能原因有：(1)纳入研究的随访期普遍少于10年，在一定程度上低估了消化道出血的发生率；(2)纳入研究均未将死亡作为消化道出血的竞争风险因素而对其进行调整从而影响了真实的发生率。在临床中针对消化道出血高风险人群如失代偿性肝硬化患者，可使用质子泵抑制剂以降低消化道出血的风险[43]，但同时可能会增加肝性脑病发生风险[44]，结合本研究结果在肝硬化人群中使用阿司匹林应综合考虑其利弊。

本研究存在一定的局限性：(1)纳入的人群大多来自中国台湾、韩国和瑞典，缺乏病毒性肝炎高发地区如非洲和中国大陆的数据[44]，这导致结论外推性较差；(2)由于纳入研究有报道因肝癌、失代偿性肝硬化等严重肝病或伴其他严重合并症而死亡或进行肝移植，将死亡或肝移植作为竞争事件较重要，有4项研究[22,27-29]没有针对这些因素进行调整，这在某种程度上影响了结果；(3)部分研究缺乏关于HBV DNA水平、抗病毒治疗、纤维化分期、吸烟、饮酒、咖啡摄入等信息会造成偏倚；(4)由于纳入文献中，单纯HBV病例的研究较少且研究间异质性较高(I2=70%)，本研究仅发现了在HCV及混合病例人群中使用阿司匹林的肝癌发生率较低，在HBV感染人群中效应不显著，需要更多后续研究进一步评价；(5)阿司匹林的剂型、剂量及使用时间可能会影响肝癌发生率及出血风险，由于纳入文献相对较少，本研究尚未对其进行深入探讨。

总之，本研究提示，使用阿司匹林对于减少病毒性肝炎患者的肝癌发生可能具有积极意义，且未显著增加消化道出血风险，对于慢性病毒性肝炎人群不良结局的治疗干预提供了新的思路。但对于其具体临床价值和风险，尤其是肝硬化患者的出血风险，尚需更多临床数据结合更加准确的分层研究进行证实。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：朱顺、李志国、李晓斌负责设计研究，资料分析，撰写论文；朱顺、李硕、曹旭参与检索文献，数据提取，修改论文；李小科、叶永安负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。