恩替卡韦单药治疗慢性乙型肝炎患者5年HBsAg与HBV DNA的动态变化

吴凤萍，李妙羡，王怡恺，鲁 瑞，刘怡欣，党双锁

西安交通大学第二附属医院 a.感染科，b.检验科，西安 710004

恩替卡韦(ETV)可快速强效地抑制HBV复制，并且具有耐药基因屏障高、安全性好等优点, 目前仍然是我国肝病学会指南[1]推荐的治疗慢性乙型肝炎(CHB)的一线药物。本研究拟回顾性分析ETV长疗程抗病毒治疗对CHB患者血清HBsAg和HBV DNA定量的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月—2020年8月在本院接受ETV单药治疗的CHB患者918例，其中初始ETV治疗时HBeAg阳性患者556例，HBeAg阴性患者362例。纳入标准：(1)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]的CHB诊断标准；(2)在本院His系统中可查到完整的病例资料以及每次复诊的化验单且坚持随访者；(3)年龄18～80岁；(4)单用ETV[恩替卡韦片(博路定，中美上海施贵宝制药有限)或恩替卡韦分散片(润众，正大天晴药业集团股份有限公司)]治疗≥5年。排除标准：(1)单用ETV治疗应答不佳或发生耐药而换用或加用其他核苷(酸)类似物(NAs)者；(2)在使用ETV治疗前已使用过其他NAs或干扰素治疗者；(3)合并其他肝病(如自身免疫性肝病、脂肪性肝病、代谢性肝病)或合并其他肝炎病毒(如HAV、HCV、HEV)感染者；(4)伴有肝硬化、肝癌或合并其他系统肿瘤者；(5)应用过免疫调节剂治疗者。

1.2 观察指标 收集患者基线资料，比较HBeAg阳性和HBeAg阴性CHB患者在ETV抗病毒治疗前及治疗1、2、3、4、5年时的HBsAg水平与HBV DNA载量的变化情况，以及上述各时间点上CHB患者的HBsAg定量分布情况。

1.3 检测方法 血清HBV DNA采用荧光定量 PCR法检测，试剂购自中山大学达安基因公司，仪器为COBAS TAQMAN和 COBAS AmpliPrep，最低检测下限为1.0×102IU/ml。血清HBV标志物采用化学发光法检测，试剂购自美国雅培公司，仪器为Architect i2000 化学发光免疫分析仪，最低检测下限为0.05 IU/ml。

1.4 伦理学审查 本研究方案经西安交通大学第二附属医院伦理委员会批准,批号: 2020-922,患者均知情同意。

2 结果

2.1 基线特征 本研究共纳入CHB患者918例，年龄18～74岁，平均(40.5± 11.6)岁，其中男性613例(66.8%)，女性305例(33.2%)。初始HBeAg阳性患者556例(60.6%)，中位治疗时间78.8(69.5～83.6)个月；HBeAg阴性患者362例(39.4%)，中位治疗时间75.5(66.3～82.7)个月。HBeAg阳性患者除基线HBsAg水平和HBV DNA载量显著高于HBeAg阴性患者外，其他基线资料2组患者间均衡可比(表1)。

表1 患者的基线特征

2.2 HBsAg的动态变化 HBeAg阳性和HBeAg阴性患者随着ETV治疗时间的延长，HBsAg水平均呈逐渐下降趋势，组内比较差异有统计学意义(F值分别为174.168、49.845，P值均<0.001)。此外，HBeAg阳性患者在ETV治疗基线、1年、2年、3年、4年、5年时的中位HBsAg水平始终高于HBeAg阴性患者(F=173.123，P<0.001)(表2)。

表2 HBeAg阳性和阴性CHB患者ETV治疗5年血清HBsAg水平动态变化

对HBeAg阳性和阴性患者的基线HBsAg水平分别进行分层分析，发现不同基线HBsAg水平的HBeAg阳性和阴性患者，使用ETV抗病毒治疗后HBsAg水平均呈逐渐下降的趋势(P值均<0.001)(表3、4)。

表3 不同水平基线HBsAg的HBeAg阳性患者HBsAg 水平的5年动态变化

此外，556例HBeAg阳性患者从基线至ETV治疗2年时的中位HBsAg年均下降6174.7(2355.7～10 603.7)IU/ml，治疗3年至5年时的中位HBsAg年均下降水平为709.4(260.8～1673.1)IU/ml，差异具有统计学意义(Z=-13.605，P<0.001)。362例HBeAg阴性患者基线至ETV治疗2年时的中位HBsAg年均下降水平为603.2(107.8～1596.3)IU/ml，治疗3年至5年时的中位HBsAg年均下降为166.9(34.7～341.7) IU/ml，差异具有统计学意义(Z=-5.950，P<0.001)。上述数据表明HBeAg阳性和阴性患者随着ETV的治疗，血清HBsAg的下降均呈现出“先快后慢” 的趋势，即ETV治疗前两年的平均HBsAg下降速率显著大于后3年的平均下降速率。

2.3 不同治疗时间点HBsAg分布情况 总体而言，HBsAg水平在<1500 IU/ml以内的各区段累计百分比随治疗时间的延长均呈上升趋势。ETV抗病毒治疗1、2、3、4、5年，HBsAg转阴率分别为 0.1%(1/918)、0.9%(8/918)、1.5%(14/918)、2.4%(22/918)和3.6%(33/918)，差异有统计学意义(χ2=40.248,P<0.001)。ETV抗病毒治疗1、2、3、4、5年，HBsAg<200 IU/ml的患者比例分别为5.9 %(54/918)、9.4 %(86/918)、12.4%(114/918)、17.1%(157/918)和23.9%(219/918)，差异有统计学意义(χ2=152.135,P<0.001)；HBsAg < 1000 IU/ml的患者比例分别为18.3 % (168/918)、26.7 %(245/918)、35.1%(322/918)、45.2%(415/918)和57.0%(523/918)，差异有统计学意义(χ2=366.349，P<0.001)；HBsAg<1500 IU/ml的患者比例分别为22.2 % (204/918)、33.9%(311/918)、46.7%(429/918)、54.1%(497/918)和67.3%(618/918)，差异有统计学意义(χ2=455.425，P<0.001)(图1)。

图1 HBsAg不同区段累计百分比随治疗时间的变化

表4 不同水平基线HBsAg的HBeAg阴性患者HBsAg 水平的5年动态变化

ETV抗病毒治疗1、2、3、4、5年时，HBeAg阴性患者HBsAg<200 IU/ml、<1000 IU/ml、<1500 IU/ml的患者比例均高于HBeAg阳性患者，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表5)。

表5 不同时间点HBeAg阳性和HBeAg 阴性CHB患者的HBsAg分布

2.4 HBeAg阳性患者的HBeAg 转阴率 556例HBeAg阳性患者的HBeAg阴转率和血清学转换率随治疗时间延长均呈上升趋势。ETV治疗1、2、3、4、5年时的HBeAg阴转率分别为28.4%(158/556)、32.6%(181/556)、40.3%(224/556)、49.1%(273/556)、57.4%(319/556)。HBeAg血清学转换率分别为22.5%(125/556)、26.7%(148/556)、31.7%(176/556)、37.4%(208/556)、43.9%(244/556)。

2.5 HBV DNA动态变化 556例HBeAg阳性患者的基线HBV DNA载量为(6.7±1.7)log10IU/ml，362例HBeAg阴性患者的基线HBV DNA载量为(4.9±1.4)log10IU/ml。ETV治疗1年时，HBeAg阳性与阴性患者血清HBV DNA水平分别为(3.7 ± 0.6)log10IU/ml、3.3 ± 0.9 log10IU/ml，差异有统计学意义(t=2.155,P<0.001)；HBV DNA 阴转率分别为73.0%(406/556)和95.0%(344/362)，差异有统计学意义(χ2=71.013,P<0.001)。ETV治疗2、3、4、5年时两组患者的HBV DNA阴转率均为100.0%(图2)。

图2 各时间点上的HBV DNA 阴转率

3 讨论

虽然目前关于ETV治疗CHB患者疗效的研究报道较多，但这些研究缺乏长时间随访观察的数据，并且较少有研究关注ETV长期治疗对血清HBsAg动态变化的影响[2-3]。本研究通过对918例单用ETV治疗满5年的CHB患者的血清HBsAg和HBV DNA水平进行动态分析，发现随着ETV的治疗，血清HBsAg和HBV DNA水平均呈下降趋势，与Xu等[4]、Seto等[5]和范新星等[6]研究结果相一致，从而进一步证实了ETV良好的抗病毒效果。进一步分析发现HBeAg阳性患者在治疗基线及使用ETV治疗的过程中其血清HBsAg水平始终高于HBeAg阴性患者，这一结论与之前的研究报道相一致[7-9]。既往研究[10-11]发现在慢性HBV感染的自然史中，患者血清HBsAg和HBV DNA的变化规律为：HBeAg阳性慢性HBV感染期(既往所称的“免疫耐受期”)的HBsAg和HBV DNA水平是最高的，其次是HBeAg阳性CHB阶段(即“免疫清除期”)，随着自然病程由HBeAg阳性阶段向HBeAg阴性阶段转换, 血清HBsAg和HBV DNA水平可自然下降。因此，这一规律很好地解释了本研究中所观察到的HBeAg阳性患者的基线HBsAg和HBV DNA水平均高于HBeAg阴性患者的现象。而在使用ETV治疗的过程中，HBeAg阳性患者的HBsAg水平始终高于HBeAg阴性患者，可能与HBeAg阳性患者的基线HBsAg水平高有关。

既往研究[12]显示CHB患者采用NAs抗病毒治疗，血清HBsAg水平的下降呈现出快速下降期和缓慢下降期两个阶段，这一理论在本研究使用ETV长疗程抗病毒治疗的患者中得到了进一步证实。然而，关于HBsAg的快速下降期和缓慢下降期在抗病毒治疗中的确切发生时间，目前尚无较为统一的认识。一些研究显示HBsAg的快速下降主要发生在抗病毒治疗的前24周内，而过了此阶段，其下降速度会明显放缓。Seto等[13]通过观察CHB患者使用替诺福韦酯治疗3年HBsAg的动态变化发现，TDF治疗第1年的HBsAg下降速度明显快于第2年和第3年。而本研究发现，使用ETV治疗5年，无论HBeAg阳性或阴性患者，前2年的HBsAg年均下降速度均快于后3年的下降速度。本研究结果与既往的研究结果存在差异，这可能与患者所使用的抗病毒药物不同有关。总之，上述这些研究结果均表明使用NAs抗病毒治疗，血清HBsAg 的下降呈现出“先快后慢”的特点。这种特点的形成机制可能为：NAs快速有效地抑制了HBV DNA的复制，使经由HBV DNA复制而新合成的共价闭合环状DNA(cccDNA)减少，因此以cccDNA为模板转录、合成的HBsAg减少，因而表现为血清HBsAg的快速下降。但NAs治疗只能影响cccDNA 池的回补，并不直接靶向作用于细胞核内既有的cccDNA池，因此当HBV DNA被持续抑制后，肝细胞核内的既有cccDNA池只能通过回补不足而被缓慢耗竭[14]。因而，随着抗病毒治疗时间的延长，血清HBsAg呈现出缓慢下降的趋势。此外，本研究为回顾性研究且纳入的患者均为ETV应答良好且未发生耐药的患者，因而HBeAg阳性患者和阴性患者在治疗2年、3年、4年、5年时的HBV DNA转阴率均为100%。

2019年《慢性乙型肝炎临床治愈(功能性治愈)专家共识》[15]将HBsAg定量<1500 IU/ml视为NAs经治CHB患者序贯联合聚乙二醇干扰素α(PEG-IFNα)治疗从而实现临床治愈的理想阈值。本研究发现使用ETV治疗5年时，HBeAg阳性和HBeAg阴性患者血清HBsAg<1500 IU/ml的比例分别高达 61.3%和76.5%，这与周友乾等[16]的研究结果相似，表明使用ETV治疗5年，大多数患者都可能成为PEG-IFNα治疗的潜在优势患者，有望通过PEG-IFNα 治疗而实现临床治愈。

总之，HBeAg阳性和阴性CHB患者血清HBsAg与HBV DNA定量均随着ETV治疗时间的延长而逐渐下降。使用ETV治疗5年，大部分患者可达到HBsAg<1500 IU/ml而成为PEG-IFNα治疗的潜在优势患者。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：吴风萍负责课题设计，资料收集、分析，撰写论文；李妙羡参与收集资料；王怡恺、鲁瑞、刘怡欣参与收集数据，修改论文；党双锁负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。