肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的护理操作体会

赵振彤 林琳

作者单位：1.天津 300211，天津医科大学第二医院新生儿科；2.天津医科大学第二医院干部保健科

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是新生儿呼吸衰竭和致死的最常见原因，也是儿童慢性肺病的主要病因，这是由于肺泡表面活性物质(PS)缺乏或活性低，导致支气管端壁张力增高，肺泡萎陷的一种肺脏发育不正常的特发性疾病。如不采取有效的临床治疗和护理措施，将严重威胁患儿的生命健康。PS是肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的复合脂蛋白，目前P S制剂已广泛应用于临床N R D S的治疗。笔者对我院应用P S治疗N R D S的护理操作情况进行总结。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科室2017—2019年收治的100例N R D S患儿，纳入标准：N R D S诊断标准参考第4版《实用新生儿学》[1]；有机械通气和应用P S治疗适应证；患儿家属签署知情同意书；依从性好。排除标准：呼吸道严重先天畸形、病情危重即将难以存活、合并先天遗传代谢性疾病和家属不配合治疗者。100例患儿中，男52例、女48例；自然分娩19例、剖宫产81例；胎龄30～37周；体质量0.98～2.37 kg。

1.2 护理方法

1.2.1 基础护理 给予保温、机械通气、吸痰、静脉营养支持、抗感染、补液、维持水电解质平衡等基础治疗；保障病房温度和湿度适宜，空气新鲜，维持患儿体温在36～37℃左右；1次/d常规消毒脐部；按需更换纸尿裤，清洁患儿会阴部；按要求严格消毒体温计、呼吸管路等；护理人员应注意手卫生，护理操作时严格戴上口罩、帽子，消毒液擦手；加强患儿口腔护理；定时整理床铺，保障病床干燥整洁。

1.2.2 应用PS制剂的护理 PS制剂应避光、低温保管；用药前先调试好呼吸机参数，准备气管插管相关用具以及相应的抢救药品和物品；患儿取仰卧位，连接多功能监护仪，监测血氧饱和度和生命体征参数，行气管插管并吸净气道内分泌物；核对好PS制剂的名称和剂量，准备好使用物品和灭菌生理盐水，PS制剂以灭菌生理盐水溶解为混悬液后按照剂量经气管内注入，边注药边转换患儿体位，注药完毕后给予通气囊加压通气2 min，6 h以内禁止吸痰和雾化治疗；注意观察患儿血氧饱和度及心率变化，如出现低氧血症则需通过手控通气恢复血氧饱和度，心率降低严重者需报告医生及时给予阿托品等药物；使用PS后定时复查患儿血气，遵医嘱对呼吸机参数进行调节，注意避免长时间吸入高浓度氧气。

1.3 观察项目 观察并记录患儿机械通气时间、给氧时间、总住院时间、死亡病例数、并发症发生情况、血气指标，包括氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)。

1.4 统计分析 采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验；本研究所有计量资料符合正态分布且方差齐，以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

患儿机械通气时间(75.83±21.71)h，给氧时间(143.29±13.25)h，住院时间(18.87±11.46)d；无死亡病例和肺出血病例，出现感染性肺炎2例。干预后2 h和6 h血气指标均较干预前得到改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

3 讨论

N R D S分为广义和狭义两种概念，广义概念是指凡有呼吸窘迫症状而无论为何种病因都命名为N R D S，狭义概念是特指由于缺乏肺表面活性物质(PS)而导致的呼吸窘迫症，临床上主要是指后一种情况[2-3]。研究表明，NRDS是新生儿死亡的重要原因之一，也是新生儿重症监护病房(NICU)的常见病[4-6]。N R D S多发生于早产儿，以进行性呼吸困难为主要临床表现，由于病理特征主要表现为嗜伊红透明膜和肺不张，故亦称肺透明膜病(HMD)。

N R D S患儿无论是否为早产儿，均应按早产儿给予加强护理。婴儿应置于适宜温度暖箱中，或放在辐射式红外线保暖床上，用监护仪监测体温、呼吸、心率，测量氧和二氧化碳分压，监测平均气道压；调节环境温度，保持婴儿腹部皮肤温度在36.5 ℃或肛温在37 ℃，从而降低体内耗氧量[7]；环境相对湿度以50%左右为宜；定时对患儿咽部黏液进行清理，有助于保持其呼吸道通畅；注意患儿每日的液体入量和营养状况，初期可采用静脉高营养液滴入，直到其能吸吮和吞咽时可转为母乳喂养。为改善患儿缺氧，必须供给足够氧气，轻症患儿可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸(CPAP)；如患儿吸氧分数(FiO2)达到0.8但PaO2依然＜50 mmHg者，应果断行气管插管使用呼吸机，设置吸气峰压在30 c m H2O以内，平均气道压在10 cmH2O以内，呼吸频率(RR)在25～30次/min之间；撤除呼吸机时先以加强呼吸(IMV)进行过渡，每10次呼吸应进行1次加强；亦可采取高频率呼吸(HFB)，以小潮气量及高频率进行通气[8]。

表1 干预前与干预后2 h和6 h血气指标比较(mmHg)

PS已成为NRDS的常规治疗方法，因此，PS治疗时的护理操作就显得非常关键[9]。每次在应用P S时应先将计算出的剂量置于适量灭菌生理盐水中备用，将气管暂时脱离呼吸机，再将P S混悬液从气管插管直接滴入肺中，注意在滴入时转动婴儿的体位，先取仰卧位，然后转至右侧位，再转为左侧位，这样能够让PS制剂更加均匀地进入到患儿的各个肺叶中；如气管插管中有一小旁通道者，P S制剂最好从小旁通道注入，可最大程度使患儿血氧饱和度维持平稳[10]。一般情况下，使用天然PS制剂后1～2 h内，NRDS患儿的症状可明显减轻；使用合成PS制剂治疗的NRDS患儿，症状减轻时间则出现较晚，大约在给药12 h左右才开始。但是，无论是天然还是合成P S制剂，均是越早使用越好。临床上有少数N R D S患儿经P S治疗后症状改善不明显，其原因除有护理操作不当外，还包括较多方面，如极低出生体重儿的肺在功能和结构上的不成熟，以及肺组织发育不良，因此，治疗效果不佳[11]；存在肺水肿的患儿，由于渗出液中含有大量蛋白质成分，会对P S制剂产生拮抗作用；有严重肺炎、重度窒息等患儿，对P S制剂的治疗反应较差[12]。对这些P S治疗效果不佳的患儿，需要积极查找原因，再进行相应的处理。

综上所述，对于行P S治疗的N R D S患儿，要掌握用药时机和正确用药方法，密切监测患儿病情变化和血气情况，保证能量供应，预防感染，加强护理，以提高救治成功率。