人体成分分析仪指导的容量管理对维持性血液透析患者心血管并发症的影响

姚天颖 靳蕊霞

作者单位：121000 辽宁 锦州，锦州医科大学附属第一医院肾内科

维持性血液透析(MHD)患者的慢性容量超负荷现象非常普遍，与高血压，左心室肥大，心力衰竭以及不良的心血管预后直接相关，最终导致更高的发病率和死亡率[1]。另一方面，在透析过程中过度超滤清除体内液体会导致脱水、透析内低血压和冠状动脉灌注不足，导致心律失常的发生，这也是频繁发生的不良事件[2]。容量管理被认为是M H D患者治疗的重要组成部分[3]。传统的方法是依靠肾内科医生的临床经验以及患者的临床症状，如有无胸闷、气短、颜面及下肢水肿、肺部啰音及高血压等情况来判断容量负荷过重；通过低血压、肌肉痉挛、乏力、心律失常等来判断容量不足[4]。传统的容量管理缺乏敏感性和特异性，对微小的容量变化不能及时发现，不能充分预防与治疗心血管方面的相关并发症[5]。因此，寻找一种精准调控M H D患者容量负荷的方法至关重要，新型的非侵入性床旁工具人体成分分析仪(B C M)，是一种多频生物电阻抗设备，它根据年龄、性别、体重和身高，提供个性化的水负荷(O H值)评估，有助于客观评估透析前或透析后体内的容量负荷状态[6-7]。它具有的可重复、相对便宜、灵敏度高、操作简单的特点已经在临床上得到验证[8]。本研究利用人体成分分析仪对维持性血液透析患者容量管理进行指导，从而减少心血管并发症发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月—2020年4月我院收治的维持性血液透析治疗106例患者为研究对象。纳入标准：透析方式为低通M H D患者；年龄＞18岁；M H D治疗时间＞1年；④每次透析脱水量小于透析前体重的5%；尿量＜100 mL；所有患者均使用自体动静脉内瘘；透析时间为3次/周，4 h/次，透析液相同，血流速200～300 mL/min，透析液流速500 mL/min；近6个月之内未用BCM测定水负荷者；所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：患有自身免疫性疾病者；有严重肝病及恶性肿瘤者；体内放置对测定有干扰的金属支架或起搏器者；有严重心肌损害导致心功能不全者，如心肌梗死、扩张性心肌病、肥厚性心肌病等；认知和沟通有障碍者。本研究经医院伦理委员会审批开展。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 将入组患者随机分为观察组和对照组各53例，监测时间为6个月。观察组透析前后应用B C M评估水负荷、设定超滤量、调节干体重；对照组未应用B C M。根据患者体重增长评估水负荷、设定超滤量、调节干体重；实验前记录两组一般资料，包括年龄、性别、透析年限、体质量指数(BMI)、干体重、原发疾病、血红蛋白、白蛋白、钙离子、钠离子、钾离子、磷离子、甲状旁腺激素、血肌酐、血尿素氮。监测6个月后比较两组心脏各项指标：左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVDD)、左室收缩末期内径(LVDS)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、射血分数(EF)、左室短轴缩短率(FS)、左室心肌质量指数(LVMI)以及临床观察指标：血压控制达标率、透析中低血压及心律失常发生率。

1.2.2 对照组测量方法 对照组给予临床测量法：根据患者的干体重以及观察患者有无胸闷、气短、乏力、肺部啰音、肢端及颜面部水肿、肌肉痉挛等主观感受；患者血压是否得到有效控制。

1.2.3 观察组测量方法 观察组应用人体成分分析仪监测。患者每周使用B C M监测水负荷，调整干体重，测量前排空大小便测量体重，测量前均未饮大量液体，采用“整体踝腕测量法”，测量部位选择内瘘对侧肢体，连接电极的部位选取被测患者手背、腕部、足背和踝部等肢体背侧。测量前被测者安静平卧5～10 min，双侧上肢稍外展，双腿自然分开，不与躯干接触以平衡体内水分。打开B C M的输入软件，进行数据采集，测量结果记录在参数卡内。当患者O H值在-1～1 L范围之内，认为患者体内达到容量平衡[9]。

1.2.4 高血压、低血压及心律失常诊断标准 透析中低血压依据2010年《血液净化标准操作规程》：透析中收缩压下降＞20 m m H g或平均动脉压降低＞10 m m H g，并有低血压症状。高血压依据2018年《中国高血压防治指南》：血压值≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。心律失常可通过患者当时症状描述，如心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，立即进行心电图检查得出结果。

1.2.5 心脏彩超检测 心脏各项指标包括：L A D、L V D D、L V D S、I V S T、L V P W T、E F、F S、LVMI。LVMI利用Devereux公式计算：左心室质量(LVM)=0.8×1.04×[(左心室舒张末期内径+室间隔厚度+左心室后壁厚度)³-左心室舒张末期内径³]+0.6；体表面积BSA(m²)=0.0061×身高(cm)+0.0125×体重(kg)-0.1529；LVMI(g/m2)=左心室质量(LVM)/体表面积(BSA)。

1.3 统计分析 采用SPSS 26.0统计学软件对所得数据进行处理，计量资料采用均数±标准差表示，正态分布且方差齐的数据组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 干预前两组患者各项一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组各心功能指标比较 干预前两组患者各心功能指标组间差异无统计学意义(P＞0.05)。干预6个月后观察组L A D、L V D D及L V M I较对照组减小，EF、FS较对照组升高，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组临床症状指标比较 两组患者干预前临床观察指标包括血压控制达标率、透析中低血压和心律失常发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。干预6个月后观察组血压控制达标率升高、透析中低血压和心律失常发生率减少，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

3 讨论

慢性容量超负荷会引起血液动力学紊乱导致心脏负荷增加，从而导致心肌细胞肥大，心肌纤维化和心肌细胞死亡，这些变化在临床上体现为收缩功能不全和舒张功能障碍以及相关心血管并发症的发生，而过度脱水会导致低血压、头晕、肌肉痉挛等透析内不良事件发生，两者均会提升心血管事件的发病率和死亡率[10]。而M H D患者的全因死亡率比普通人群高7～8倍，并且该人群中约40%的死亡率归因于心血管疾病原因[11]。临床上评估M H D患者容量负荷容易被低估或高估，B C M是简单、安全、新颖、快速、无创的方法，与金标准同位素稀释技术总体上具有很好的一致性[12-13]。有研究表明，B C M可以帮助建立最佳的透析后目标体重并获得更好的临床结果[14]。

表1 对照组和观察组一般资料比较

表2 对照组和观察组心功能相关指标变化的比较

表3 对照组和观察组临床症状指标的比较[例(%)]

将M H D患者体内的容量控制在最佳范围内对心血管耐受、生活质量和生存率至关重要。Patel等[15]研究证实，在以生物电阻抗为导向的超滤患者中，透析后患者体内容量状态更好，血压控制得到改善，透析内并发症显著减少，有助于减少透析人群中心血管不良预后的发生。Onofriescu等[16]比较了应用生物电阻抗设备和临床方法指导容量负荷调整干体重，证明了通过生物电阻抗设备严格控制容量负荷的患者在3.5年内的全因死亡率降低了，动脉僵硬度、血压和相对容量超负荷显著降低。本研究结果显示，通过BCM指导的容量管理能有效地减少M H D患者心血管并发症的发生率，改善心功能指标，通过调整M H D患者体内的容量负荷，使其达到正常的容量平衡(OH值：-1～1 L)，6个月后发现心功能各项指标L A D、L V D D、L V M I明显减小；EF和FS明显增加；LVDS、IVST和LVPWT未见明显变化，可能是本研究随访时间较短未能看出明显变化。有研究表明，M H D高血压患者中尽管使用了降压药，但高血压仍持续存在，通过准确的容量管理评估可避免体内过多的细胞外液，无需使用抗高血压药物即可在绝大多数患者中实现控制血压，减少心血管并发症的发生率，延长生存率[17]。Machek等[18]证实，纠正容量超负荷可导致血压得到改善，并将降压药的使用减少35%，使超滤脱水导致透析内不良事件减少73%。有研究发现，当通过透析超滤减少细胞外液容量时，最常见的并发症是透析内低血压，当去除体内2～4 L的细胞外液会在几个小时内使体内容量减少10%～30%，减少到临界阈值以下会导致透析内低血压，透析中低血压的发生率可高达20%～30%[19-20]。本研究显示通过对M H D患者体内容量负荷的监测，可实现大多数人血压达到正常范围，可有效改善透析中低血压和心律失常发生率。

综上所述，B C M对M H D患者的容量评估与指导方面具有非常显著的意义，与临床医师根据临床经验评估相比，患者更能有效地改善心功能指标，减少心脏容量负荷，减少心血管并发症的发生率。本研究通过6个月的时间对M H D患者心功能各项指标以及临床观察指标逐一对比分析，得出B C M指导的容量管理对减少M H D患者心血管并发症方面有显著疗效。但是本研究存在一些不足之处，由于只选取了一所医疗机构的患者，纳入的患者相对较少、较单一，存在地域的局限性，并且仅随访6个月没能看到更远期的效果，不能比较生化指标对心血管并发症的发生率有无影响，未来还需要进行多中心医疗机构的研究，扩大样本量进一步研究加以验证。