腹腔镜直肠癌经肛门全直肠系膜切除术与传统腹腔镜术式的疗效比较

余永豪

（湖北省第三人民医院阳逻院区普外科 湖北 武汉 430415）

直肠癌是肿瘤科常见恶性肿瘤，系消化道肿瘤之一，发病年龄高峰是45 岁左右，发病与患者的饮食习惯及所处的社会环境相关，少部分的病情和自身遗传因素有关，目前临床上普遍认为该症的高危诱发因素是患者摄入过量的动物脂肪、蛋白质，且食物纤维摄入较少等。直肠癌发病早期患者大都无明显症状，病情持续发展便会造成排便习惯改变，以及血便、脓血便和便秘、腹泻等症状，患者可明显的发现大便逐渐变细，发病晚期的直肠癌患者常伴有排便梗阻、消瘦等明显病变，肿瘤体积的不断增大，会对患者的膀胱和尿道、阴道等周围组织造成侵犯，致使患者发生尿路刺激症的情况，甚至有女性患者的阴道中流出粪液、会阴疼痛和下肢水肿等症状持续加重。直肠癌的生理解剖位置特殊，其位置渗入到患者的盆腔中，具有解剖关系复杂的特点，手术治疗时难以彻底的将患者的病灶组织切除，导致患者的病情容易复发，尤其是低位直肠癌，手术治疗时彻底切除肿瘤组织的难度较大，容易造成残留而致使病情复发，缩短患者的生存时间。目前，微创手术理念持续发展，腹腔镜在临床的应用非常广泛，传统腹腔镜术式治疗直肠癌的效果良好，但该术式经过多年的补充及拓展，现已被TaTME 手术取代，多个研究指出，TaTME 的临床效果显著[1]。本文对我院2018 年1 月—2020 年6 月收治的70 例直肠癌患者的临床资料进行分析，比较传统腹腔镜术式和TaTME 手术治疗的效果，探讨TaTME 手术的应用价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2020年6月收治的直肠癌患者70例，根据手术方式将患者分成传统组（n=35）和TaTME组（n=35）。纳入标准：（1）采用组织病理学切片检查证实病情者[2]；（2）智力和认知功能正常者；（3）知晓研究中的手术方式，同意接受传统腹腔镜术式/TaTME 手术治疗者，签署知情同意书。排除标准：（1）具有凝血功能障碍或（及）其他血液疾病者；（2）手术治疗前癌细胞发生转移者；（3）合并重大脏器器质性损伤者；（4）临床资料不完善且依从性欠佳者。一般资料：传功腹腔镜组男性22 例，女性13 例；年龄37 ～64 岁，平均（54.3±5.2） 岁；TNM 分期：13 例Ⅰ期，7 例ⅡA 期，8 例ⅡB 期，3 例ⅡC 期。TaTME 组男性20 例，女性15 例；年龄36 ～65 岁，平均（54.6±5.0）岁；TNM 分期：14 例Ⅰ期，5 例ⅡA 期，8 例ⅡB 期，8 例ⅡC 期。两组一般数据比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

传统腹腔镜术式：气管插管全麻，以头低脚高截石位接受治疗；手术操作采用5 孔法，置入腹腔镜观察患者的肿瘤位置，了解肿瘤和周围组织的关系等；于患者的腹主动脉前切开腹膜，游离结直肠系膜等，在距肿瘤位置下端3cm 的部位切断直肠，并在距肿瘤位置上端6cm 的部位切断乙状结肠；于患者下腹部作小切口，将切断的组织取出，注意对患者的腹部切口加强保护；用吻合器行结直肠吻合，清洗术野，关闭切口[3]。

TaTME 手术：气管插管全麻，头低脚高截石位接受治疗；采用专用的拉钩将患者的肛门悬吊，随即缓慢的拉开以扩肛，经肛门置入内窥镜；通过内窥镜观察患者的肛管及肿瘤组织情况，确定距肿瘤位置下端1 cm、距闭合位置下端1 cm 处全层缝合，使其形成荷包状以起到封闭直肠的效果；随即确定患者的直肠右侧，于其后壁置入穿刺套管，建立气腹以置入腹腔镜，详细观察肿瘤部位与周围组织的关系等；采用超声刀切开直肠后壁，露出患者的骶前、直肠系膜等，保持术野良好；切断直肠的副韧带，游离直肠阴道隔和膀胱隔的过程中，注意处理淋巴结、脂肪组织等，结扎肠系膜下动脉；游离好乙状结肠系膜，将处理好的肠段经患者的肛门托出，在距肿瘤位置5 cm 的位置切断肠管；荷包式缝合，置入引流管，用吻合器行结直肠吻合。

1.3 观察指标

（1）测量患者在手术治疗中的出血量，记录患者术后首次排气和开始进食、下床活动时间，了解患者围术期指标的情况，评价手术治疗的情况。

（2）观察和记录患者术中及术后的并发症发生情况，术中常见并发症是脾损伤、肠破裂等，术后常见并发症是肠梗阻、肠粘连与盆腔脓肿等。

1.4 统计学方法

结果数据应用统计学软件SPSS23.0 处理，计量资料、计数资料分别用（±s）、（n，%）表示，分别对应t检验、χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组围手术期指标比较

TaTME 组的术中出血量少于传统组，术后首次排气时间和术后开始进食时间、术后下床活动时间短于传统组，差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

术后首次排气时间/d组别 例数 术中出血量/mL术后开始进食时间/d术后下床活动时间/d TaTME 组 35 95.8±12.4 2.0±0.7 3.4±0.6 1.4±0.2传统组 35 209.5±15.6 3.2±0.5 4.7±0.2 2.3±0.5 t 33.755 8.253 12.160 9.887 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组并发症发生率比较

TaTME 组的并发症发生率低于传统组，差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]

3.讨论

TaTME 手术主要是把全直肠系膜切除手术的入路改变为肛门，不再是经患者的腹腔为手术入路，手术操作仍按照全直肠系膜切除手术的原则，注重直视锐性分离患者的直肠周围间隙，手术操作要求确保患者的盆腔筋膜脏层完整，确保其无损伤，目的在于保证患者腹腔中脏器与组织的安全，避免其被牵拉或者损伤[4-5]。叶景旺等[6]指出TaTME 手术能使直肠癌患者的肿瘤组织被精确切除，手术标本的质量高，且具有很高的保肛率，能更好的保证患者的泌尿功能不受损伤，亦不会对患者的性功能造成较大影响。由于TaTME 手术是在直视的状态下，医生进行的肠管吻合和吻合口加固等，所以能有效避免患者发生出血、肠梗阻、吻合口瘘等并发症，这对患者的病情恢复具有积极作用。

本文显示T a T M E 手术治疗直肠癌的效果比传统腹腔镜术式显著，主要表现在患者的术中出血量少，约95 m L，术后患者首次排气和开始进食时间约2 ～3 d，说明手术操作未对患者的胃肠道造成较大的损伤，术后患者的胃肠蠕动短时间内恢复。患者术后约1 d便开始下床活动，提示手术未对患者的机体造成较大的影响或损伤，术后患者的机体状态稳定，可以尽早活动以加快病情康复。经观察T a T M E 组患者术中和术后的并发症少，总发生率5.71%，明显低于传统组的22.86%，说明手术操作更为精细、合理，不会对患者腹腔中的其他脏器、组织造成较大的牵拉与影响，能确保患者的病情稳定恢复。

综上所述，TaTM 手术与传统腹腔镜术式均可用于直肠癌的治疗，但TaTME 手术治疗具有独特优势，能更为精准的切断患者的肿瘤部位，并不会对患者腹腔中的内脏及组织造成较大程度的牵拉或损伤，术中不会发生较大的出血，术后患者胃肠蠕动能快速恢复，并发症发生率亦低。