某院2016-2019年临床病原菌分布及耐药性监测数据分析*

穆 汇，胡 江，尹艳萍

上海市普陀区利群医院检验科，上海 200333

近年来，随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药性日趋严重，特别是以革兰阴性菌为代表的多重耐药菌检出率的升高，给临床抗感染治疗带来了严峻的挑战。为了解本院临床分离病原菌的分布和对常见抗菌药物的耐药情况，现回顾性分析2016-2019年本院细菌感染者的病历资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2016年1月至2019年12月分离的临床菌株5 580株，剔除同一患者分离的重复菌株。其中来源于女性3 225株(57.8%)，来源于男性2 355株(42.2%)；来自尿液2 431株(43.6%)，呼吸道2 058株(36.9%)，血液及无菌体液541株(9.7%)，分泌物239株(4.3%)，粪便153株(2.7%)及其他部位158株(2.8%)；2016-2019年分别有1 480、1 520、1 296、1 284株。

1.2方法 标本采集、菌株培养及鉴定参照《全国临床检验操作规程》(第4版)[1]，使用法国生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定系统进行细菌鉴定。药敏试验采用系统配套的药敏卡(GN13、GP67、GP68)。对自动化仪器法折点不覆盖的抗菌药物使用纸片扩散法进行补充，抗菌药物纸片使用英国OXOID公司和温州康泰公司产品。药敏试验按照美国临床和实验室标准化协会(CLSI)推荐的方法进行[2]。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923和ATCC 29213、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎链球菌ATCC49619、粪肠球菌ATCC29212等。

1.3统计学处理 采用WHONET5.6软件进行数据分析。

2 结 果

2.1病原菌分布 2016-2019年本院分离的革兰阴性菌共3 772株(构成比分别为66.8%、65.1%、67.2%、72.0%)，相对于革兰阳性菌(共1 808株，构成比分别为33.2%、34.9%、32.8%、28.0%)呈上升趋势，并且占绝对优势。4年间，住院患者(构成比为92.5%、93.1%、92.8%、91.4%)和门急诊患者(构成比为7.5%、6.9%、7.3%、8.6%)分离菌株所占比例没有太大起伏，分离菌株大部分来自住院患者。2016-2019年病原菌主要来自尿液标本(40.6%～47.3%)、呼吸道标本(34.3%～43.0%)，其他还包括血液、无菌体液、分泌物、粪便标本等。尿道和呼吸道是最主要的标本来源部位，占80.0%以上。

临床分离菌株中数量位于前7位的分别为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、鲍曼不动杆菌。4年来大肠埃希菌所占比例一直稳居第一；铜绿假单胞菌所占比例逐年降低，2019年所占比例已经低于肺炎克雷伯菌；金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌是本院革兰阳性菌中分离率比较高的病原菌，4年来金黄色葡萄球菌和粪肠球菌所占比例有所下降，屎肠球菌所占比例相对较稳定。见表1。

2.2主要分离菌的耐药情况

2.2.1葡萄球菌属 2016-2019年本院共分离金黄色葡萄球菌500株，凝固酶阴性葡萄球菌294株。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)335株(42.2%)，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)248株(31.2%)，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)165株(20.8%),对甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)46株(5.8%)。本院MRSA和MRCNS的构成比总体呈逐年下降的趋势。未检出对万古霉素和利奈唑胺耐药的葡萄球菌，对青霉素G的耐药率大于66.0%。

表1 2016-2019年常见病原菌分布情况[n(%)]

2.2.2肠球菌属 2016-2019年本院共分离粪肠球菌489株，屎肠球菌338株。粪肠球菌对大多数抗菌药物的耐药率低于屎肠球菌，对四环素和红霉素的耐药率较高，均大于86.0%，对奎奴普丁/达福普汀的耐药率有下降的趋势；屎肠球菌对奎奴普丁/达福普汀耐药率较低，有少量万古霉素耐药株，对四环素的耐药率从42.5%下降至14.3%，对高浓度链霉素的耐药率从52.9%下降至17.5%。见表2。

2.2.3链球菌属 2016-2019年共分离43株肺炎链球菌，对青霉素G的耐药率分别为45.5%、33.3%、54.5%、85.7%，各年均未发现对万古霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、泰利霉素、利奈唑胺、氯霉素耐药的肺炎链球菌。肺炎链球菌对复方磺胺甲噁唑、红霉素、四环素有较高的耐药性(>63.6%)，特别是对红霉素，在2017年和2019年耐药率为100.0%。2016-2019年共检出无乳链球菌73株，对青霉素G、利奈唑胺、万古霉素、奎奴普丁/达福普汀的敏感率均为100.0%。

2.2.4肠杆菌科细菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对妥布霉素、头孢替坦、阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均较低。大肠埃希菌对氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢曲松的耐药率比较高，超过60.0%；肺炎克雷伯菌对大部分抗菌药物的耐药率较低，但是对头孢唑林、呋喃妥因的耐药率相对较高。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率总体呈下降趋势。见表3。

2.2.5非发酵革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌对大多数抗菌药物的耐药率较低，在10.0%左右，对亚胺培南的耐药率在2017年最高，超过20.0%，但是在2019年又降低至15.4%，对复方磺胺甲噁唑、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦的耐药率(100.0%)最高，对阿米卡星的耐药率(0.8%～2.2%)最低。鲍曼不动杆菌总体耐药率高于铜绿假单胞菌，每年检出数量低于铜绿假单胞菌，并且鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物的耐药率逐年递增，2019年鲍曼不动杆菌对环丙沙星、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松的耐药率≥50.0%,对氨曲南的耐药率(100.0%)最高，对米诺环素的耐药率最低。见表4。

表2 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率(%)

表3 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率(%)

续表3 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率(%)

表4 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率(%)

3 讨 论

2016-2019年本院共分离病原菌5 580株，4年间分离菌株数量没有太大变化。分离菌株中革兰阴性菌占绝对优势，病原菌主要来自尿道、呼吸道等部位。分离菌株数量位于前7位的致病菌是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、鲍曼不动杆菌。本院绝大多数患者为周边地区70岁以上老年患者，80.0%以上的标本来源于尿液和呼吸道，提示本地区老年患者尿道和呼吸道感染较为严重。

自2018年7月本院成为上海市细菌真菌耐药监测网成员单位以来，实验室严格参照CLSI规范和上海市细菌真菌耐药监测网的要求进行细菌的鉴定和药敏试验，补充纸片扩散法进行药敏试验。比如，针对尿液标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌加贴磷霉素，对肠杆菌科细菌参照CLSI文件的流行病学界值加贴多黏菌素，加贴的替加环素参照美国食品药品监督管理局(FDA)推荐的折点标准等[3]。

2016-2019年，本院革兰阳性菌的构成比逐年递减。2019年,金黄色葡萄球菌的构成比为7.6%，低于中国细菌耐药监测网(CHINET)公布的同年在二级医院的数据(9.3%)[4]，但是凝固酶阴性葡萄球菌的构成比(5.5%)高于CHINET公布的在二级医院的数据(3.1%)。金黄色葡萄球菌是引起皮肤、软组织等部位化脓性感染的主要病原菌[5]。MRSA的耐药性极强，预防和治疗难度极大[6]，本院近年来对感染防控的力度加大，对MRSA和其他多重耐药菌感染或定植患者实行接触隔离、强化手卫生等干预措施，减少了MRSA等的传播[7-8]。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌作为肠杆菌科细菌中的主要条件致病菌，引起人体呼吸道、尿道等的感染。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是本院分离的病原菌中数量较多的细菌，并且还呈逐年递增的趋势。有研究显示，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)感染导致的病死率高达72%[9]，其耐药机制主要是产碳青霉烯酶、外膜孔蛋白缺失或突变，外排泵过度表达[10-11]，世界各地的卫生保健机构已经报道了多起由CRE引起的疾病暴发流行[10]，所以控制CRE的感染至关重要。本院大肠埃希菌2019年对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别是1.9%、1.9%，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别是10.1%、11.7%，均低于同期CHINET在三级医院统计的耐药率(2.0%、2.1%，24.5%、25.9%)[12]。

综上所述，本院临床分离的病原菌对抗菌药物的耐药性仍较高，但对多重耐药菌株控制良好，建议对高危人群实施早期筛查，加强感染控制力度，以预防为主。