预防性补片置入在预防造口旁疝中应用价值的Meta分析

许彬彬，周林秋，段建春，陈志红，傅宇，徐群

（1.江苏大学附属金坛医院 普通外科，江苏 常州 213200；2.江苏大学附属镇江市第一人民医院 普通外科，江苏 镇江 212000）

肠造口术是外科中最常见手术之一，而PSH是肠造口术后最常见的远期并发症之一。PSH不同文献的发病率不同最高可达52%[1]，在经影像学评估后造口旁疝（PSH）的发生率更高[2]。患者通常在手术后第1年内发病率较高，且随着随访时间的延长而增加[3]。在结直肠手术中，有时为了保护下游的结直肠吻合选择临时性造口。在有些患有低位直肠癌、盆腔恶性肿瘤、炎症性肠病及严重肠功能丧失者却需要永久性造口。伴随着结直肠癌发病率的攀升，这一并发症问题日益突出。虽然初始许多造口旁疝 是无症状的，可以接受保守治疗，但疝的持续突出，造口袋难以附着皮肤，引起慢性疼痛、腹壁脱垂及粪便外溢造成造口周围皮肤炎症，对生活质量产生严重影响并加剧社会心理负担[4]。更重要的是可能会发生梗阻、嵌顿或绞窄而需要紧急手术修补。手术修复造口旁疝很困难，术后复发率及并发症发生率高，严重者可致死亡[5-6]。

如何有效预防PSH的发生一直是人们关注的焦点。为了减少PSH发生率，预防性补片方式被提出。通过在造口术时放置补片作为机械支撑可增加潜在薄弱部位的腹壁强度，从而防止将来PSH的形成。但同时需注意的是一旦发生感染波及补片导致需要去除时，会对腹壁肌肉造成更严重的损害[7]。既往几项随机对照试验（RCT）[8-9]以及系统回顾[10-11]支持预防性补片的使用，并显示预防性补片可以显著降低PSH的发生率，然而最近的研究出现了相反的证据。首先，一项瑞典的RCT[12]的随访结果发现补片应用并没有PSH发生率降低，而2020年另一项芬兰的RCT[13-21]的最新随访报告也出现了类似的结果。

鉴于目前的争论，本研究的主要目的是重新考虑在造口时预防置入补片对预防PSH形成的有效性及安全性。为了获得更加可靠的临床决策依据，本研究从国内外数据库进行了更全面的文献检索及筛选，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 研究类型国内外关于预防性补片及常规造口术对比PSH 发生情况的RCT，不管是否采用分配隐藏或盲法，暂不考虑补片及其他干预联合使用及补片修补PSH 的临床研究，研究文献为全文文献，限制语言仅包含中英文。

1.1.2 研究对象纳入所有需要进行造口术的患者，包括：结直肠癌、盆腔肿瘤、炎症性肠病以及失去肠功能而行永久性结肠造口术等，患者种族、年龄及性别等不设限。

1.1.3 干预措施补片组在造口时行预防性补片置入，对照组行常规造口术。

1.1.4 结局指标主要结局指标是随访时间内PSH 发生率情况。次要结局指标有造口相关性感染发生率；造口狭窄发生率；造口脱垂发生率；造口坏死发生率；术后需要再次造口修复发生率等。

1.1.5 排除标准非随机对照研究如综述、会议纪要、信件、审查、个案报告及病例报道等；非临床试验研究如机制性研究、动物试验等；只有摘要而缺乏全文且联系作者未获得答复；重要结局指标欠缺在联系作者后未获得答复；相同研究的重复报道等。

1.2 检索策略

计算机检索Medline（经由Pubmed）、Cochrane、Embase 和the Cochrane Central Register of Controlled Trails（CENTRAL）、VIP、CNKI、CBM和万方数据库公开发表的R C T。检索区间设定均为从建库以来至2020年3月1日止。手工检索未公开发表的灰色文献，并通过原文追溯方式寻找参考文献以尽量避免遗漏。英文检索词包括Mesh、Prevention、Parastomal Hernia、Randomized Controlled Trail等。中文检索词为补片、预防、造口旁疝及随机对照试验等。

1.3 纳入文献筛选

由2 名研究员单独根据标题和摘要初步排除不相关文献，再对可能符合纳入标准的研究仔细阅读全文后以明确是否真正符合纳入标准以内，同时进行交叉核对，当2名研究者意见不统一时由 第3位评价员进行相互交流讨论后商定。如必要时可通过邮件、电话等方式与原作者取得联系获得不确定但对研究很重要的信息。

1.4 资料提取和管理

由2名研究者客观地分别从每项研究中提取资料，资料内容包含纳入研究的基本信息（研究题目、第一作者及发表杂志等）、研究对象的基线特征及干预措施、偏倚风险评价的关键要素以及关注的结局指标和结果测量数据。

1.5 文献质量评价

纳入的文献的方法学质量评价根据Cochrane系统评价员手册5.1[22]偏倚风险评估标准进行评价。内容包括:随机序列生成、分配隐藏、盲法的施行、结局数据完整以及其他偏倚(例如基线人口统计数据的差异或样本大小）。

1.6 统计学处理

统计学分析采用Cochrane网提供的RevMan 5.3软件下进行。通过χ2及I2对纳入研究的指标就行异质性评价，若I2≤50%，P≥0.1，可认为研究之间存在的异质性不大，采用固定效应模型，若I2＞50%，P＜0.1可认为研究存在异质性，采用随机效应模型分析临床异质性，进一步根据可能原因分析讨论异质性来源。Meta 分析的水准设为α=0.05。必要时可采取亚组分析、敏感度分析来验证结果的稳定性，或仅做描述性分析。相对危险度（RR）及其95%置信区间（CI）用作分类变量的分析统计量，加权均数差（W M D）及其 95%CI用作连续性变量的分析统计量。采用漏斗图对文献发表偏倚进行评估。

2 结 果

2.1 文献筛选结果及研究的基本情况特征

初步检索中英文数据库及参考文献溯源等形式获得相关文献474篇，剔除文献重复后获得 263篇，阅读文题及摘要后筛除明显不符合纳入标准的文献后获得178篇，通过阅读全文后筛除交叉以及不符合纳入标准文献后获得文献18篇，剔除重复发表、无主要结局指标以及无法获得全文后最终纳入Meta分析的文献14篇[8-16,19-21,23-24]，共12项RCT研究（Mäkäräinen-Uhlbäck等[20]、Vierimaa等[21]、Brandsma等[13,23]为同研究短期及长期随访报告，袁炜嗣[16]为一项国内研究报告），共包含963例接受造口术患者，479例接受预防性补片置入（补片组），大多数手术为选择性的，肿瘤是最常见的适应证，484例常规造口术未行预防性放置补片（对照组）。纳入研究内样本量性别、年龄及BMI等基线资料具有可比性，纳入研究的基本情况特征表见表1。文献筛选流程图见图1。

表1 纳入研究基本特征表Table 1 The basic characteristics of the included study

表1 纳入研究基本特征表（续）Table 1 The basic characteristics of the included study (continued)

图1 文献筛选流程图 Figure 1 Literature selection process

2.2 纳入研究的偏倚风险质量评价

根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法，纳入的12项随机对照研究质量均有一定程度的偏倚。所有研究均对盲法的描述一般，仅半数研究对评价者单盲情况有描述，所有纳入的研究为中等至良好质量。质量偏倚险见图2-3。

图2 所有研究风险偏倚情况占比Figure 2 The proportion of all studies with risk bias

图3 各项研究风险偏倚风险情况Figure 3 Risk of bias in each study

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 主要结局指标分析12 项RCT[8-16,19-20,24]报道了在最大随访期内PSH 发生率情况，研究间存在中度异型性（I2=61%，P=0.003）。讨论临床异质性的来源可能来自于包括手术方式、诊断方式、补片位置、随访时间、补片材料类型、是否包含急诊或污染手术及术者手术操作经验等影响，采用随机效应模型合并研究，Meta 结果示：两组在PSH 的发生率有统计学差异（RR=0.44，95%CI=0.29～0.65，P＜0.000 1），补片组在预防PSH 发生率优于对照组（图4）。根据PSH 的发生率绘制发表偏倚漏斗图（图5），底部不对称，本研究存在一定的发表偏倚。敏感度分析通过逐个剔除单项研究后发现合并效应量仍具有统计学意义且森林图结果方向均没有发生改变。

图4 补片组与对照组PSH 发生率比较的Meta 分析Figure 4 Meta-analysis comparing the incidence of PSH between mesh group and control group

图5 补片组与对照组PSH 发生率的漏斗图Figure 5 Funnel plot of the incidence of PSH in mesh group and control group

2.3.2 次要结局指标11 项RCT[8-9,11-16,19-20,24]报道了补片组与对照组在术后出现造口相关性感染率，研究间同质性高（I2=0，P=0.92），故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果示：补片组与对照组在造口相关性感染无明显差异（RR=0.92，95%CI=0.46～1.81，P=0.80）（图6）。5 项RCT[10,12,16,20,24]报道了补片组与对照组在术后出现造口脱垂发生率，研究间同质性高（I2=0，P=0.80），故采用固定效应模型进行Meta 分析，结果示：补片组与对照组在造口脱垂无明显差异（RR=0.29，95%CI=0.08～1.07，P=0.06）（图7）。5 项RCT[8,11-12,19-20]报道了补片组与对照组在术后出现造口坏死发生率，研究间同质性高（I2=0，P=0.86）， 故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果示：补片组与对照组在造口坏死发生率无明显差异（RR=0.72，95%CI=0.32～1.61，P=0.42）（图8）。 5 项RCT[12,15-16,20,24]报道了补片组与对照组在术后出现造口狭窄发生率，研究间同质性高（I2=0，P=0.62）， 故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果示：补片组与对照组在造口相关性感染无明显差异（RR=2.31，95%CI=0.79～6.81，P=0.13）（图9）。10 项RCT[8-13,15,19-20,24]报道了补片组与对照组在术后出现造口修复发生率，研究间同质性高（I2=0，P=0.73），故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果示：补片组与对照组在造口相关性感染无明显差异（RR=0.88，95%CI=0.48～1.61，P=0.68）（图10）。

2.3.3 亚组分析由于纳入研究中有统计学异质性，通过亚组分析来探寻PSH 发生率情况可能的异质性来源。讨论混杂因素的影响存在的临床异质性包括手术方式、诊断方式、补片位置、随访时间及是否包含急诊或污染手术等，限于研究报告不足及临界值变化影响，未对其他特征进行分析。Fleshman 等[24]等采用的腹腔镜结合开放手术排除了亚组分析之外，腹腔镜亚组（RR=0.26， 95%CI=0.13～0.52，P=0.35），开放手术亚组（RR=0.16，95%CI=0.05～0.49，P=0.000 3）， 亚组间95%CI重叠和交互分析显示，亚组合并效应量与不同手术方式因素无明显的交互作用（P＞0.05），不同手术方式可能不是异质性来源的重要贡献因素，腹腔镜亚组内4 项研究[10-11,16,20]同质性高（ 图11A）。仅由临床诊断亚组（RR=0.16， 95%CI=0.06～0.41，P=0.000 1），由临床结合CT或B 超诊断亚组（RR=0.32，95%CI=0.14～0.75，P=0.008），亚组间95%CI重叠和交互分析显示，亚组合并效应量与不同诊断方式因素无明显的交互作用（P＞0.05），不同检出方式可能不是异质性来源的重要贡献因素（图11B）。López-Cano 等[11]所采用的是腹腔镜改良Sugarbaker 技术跟其余IPOM 技术差异较大排除亚组分析之外，Sublay 亚组（RR=0.20，95%CI=0.08～0.53，P=0.001），IPOM亚组（RR=0.30，95%CI=0.11～0.78，P=0.01），亚组间95%P重叠和交互分析显示，亚组合并效应量与补片位置因素无明显的交互作用（P＞0.05），补片位置可能不是异质性来源的重要贡献因素（图11C）。随访时间1年以内亚组（RR=0.29，95%CI=0.10～0.85，P=0.02），随访时间1年以上亚组（RR=0.20，95%CI=0.08～0.49，P=0.000 4），亚组间95%CI重叠和交互分析显示，亚组合并效应量与随访时间因素无明显的交互作用（P＞0.05），随访时间可能不是异质性来源的重要贡献因素（图11D）。除Jänes 等[15]和Odensten 等[19]中仅有1例意外入组，其余均不包含急诊手或污染手术，不适当分组可能造成结果假阳性风险，未再进一步对清洁-污染造口的亚组分析。

图6 补片组与对照组造口相关性感染发生率比较的Meta 分析Figure 6 Meta-analysis of the incidence of ostomy-related infections in mesh group and control group

图7 补片组与对照组造口脱垂发生率比较的Meta 分析Figure7 Meta-analysis of the incidence of ostomy prolapse in mesh group andcontrol group

图8 补片组与对照组造口坏死发生率比较的Meta 分析Figure 8 Meta-analysis of the incidence of necrosis in the stoma in mesh group and control group

图9 补片组与对照组造口狭窄发生率比较的Meta 分析Figure 9 Meta-analysis of the incidence of ostomy stenosis in mesh group and control group

图10 补片组与对照组造口修复发生率比较的Meta 分析Figure 10 Meta-analysis of the incidence of stoma repair in mesh group and control group

图11 混杂因素亚组分析 A：手术方式；B：诊断方式；C：补片位置；D：随访时间Figure 11 Subgroup analysis of confounding factors A: Surgical method; B: Detection method; C: Mesh position; D: Follow-up time

3 讨 论

本Meta分析在增加了最新争议研究并结合国内高质RCT，最终纳入12项研究[8-16,19-21,23-24]均比较了两组间PSH的发生率，且随访时间均在1年以上，其中9项研究[8-16]结果显示预防性补片可降低PSH的发生风险，对所有纳入研究的Meta分析结果显示在造口时使用预防补片可使PSH的发生风险降低50%以上（RR=0.44，95%CI=0.29～0.65，P＜0.000 1），且不增加术后造口相关性并发症包括造口相关性感染、造口脱垂、造口坏死、造口狭窄及造口需重新修复等发生风险，但PSH发生率分析中存在中度异质性致结果不够稳健，通过对手术方式、诊断方式、补片位置及随访时间等进行亚组分析，但它们似乎并不能解释异质性的来源，同时纳入的RCT存在一定的发表偏倚，故结论可靠性尚不充足。PSH在常规造口术后发生率高，修复成功率低，所以疝外科医生们一直在探索更佳的方式来降低旁疝发生风险。由Goligher 等[25]及刘桂芬等[26]报道由腹膜外途径造口优于传统经腹膜直接脱出式造口术，可预防PSH的发生，经腹膜直接脱出途径可能是引起PSH的重要独立危险因素。这可能是源于直接脱出时造成腹膜与腹壁缺损受力方向相同，当引起腹压增高因素出现时，腹膜缺损处无法缓冲冲击，作用力施加于腹壁肌层而引起肌丝纤维撕裂致腹壁肌肉筋膜环张力性扩大，腹壁支撑强度迅猛下降从而造成旁疝形成。范逸怡等[27]的系统评价在对比直肠癌腹腔镜Miles术经腹膜外相较于经腹膜途径造瘘术后可降低PSH发生率。云红等[28]观察性研究示虽可降低PSH的发生，但围手术期肠道功能恢复时间长于腹膜内造口患者且腹胀症状较为明显。从造口的腹壁位置选择上来说，Pilgrim等[29]认为造口在腹壁不同位置对PSH的发生率有影响，20年的随访观察发现腹直肌造口相对于腹直肌外侧造口的术后PSH发生率降低，可能的机制在于腹直肌减缓腹壁的缺损速度并可能存在一定程度上控制造口排便。熊一帆等[30]回顾性研究发现未经腹直肌切口的患者回肠膀胱术后PSH发生率高。而Hardt等[31]的系统评价分析结果却并未发两种腹壁位置对于PSH的发生风险的差异。Seyfried等[32]的研究亦未观察发现到腹直肌造口相较于腹直肌外侧造口对PSH发生率的影响。Pilgrim等[29]研究认为当造口孔径每增大1 cm，造口旁疝的发生风险增加10%。在经多变量分析示孔径约35 mm的患者PSH发生率有显著升高，故造口在不对肠管血运造成影响的提前下应尽量小。但回结肠造口孔径合适大小目前结论尚未统一，有学者提议回肠造口的适合宽度应为两指宽度或回肠2 cm、结肠1.5 cm，另有学者建议造口肠管直径的2/3较为适宜。考虑患者间个体差异巨大，很难准确把握造口大小是否会卡压肠管系膜及脱出时的引起撕裂，通常仍会倾向于扩大造口孔径，另外包括单筒式造口似乎比其他造口方式更易引起PSH的发生等。尽管尝试了各种手术策略来预防PSH但目前仍收效甚微[33]。Ng等[34]报道尝试通过管状吻合器作造口并在短期随访中获得良好效果，目前尚缺乏其远期造口影响随访评价，同时吻合器有存在耗材价格略高等特点，故在临床应用仍有一定的限制。

1986年Bayer等[35]首次报道造口同时置入补片后加强腹壁对预防PSH有显著积极的预后,之后涌现出更多的研究确信此种方式可预防PSH。在使用补片修补腹壁其他部位的疝时通常会与更高的并发症发生率、瘘管形成风险以及慢性疼痛相关，故对于可能污染的区域放置补片材料的安全问题一直备受争议[36]。2019年一项针对欧洲疝学会成员对预防性补片实践及态度的横断面邮件调研[37]显示虽有超过超过一半的医生认为预防性补片可降低PSH发生率，但大多数仍会出于安全性考量对补片感染等并发症存有疑虑而未选择置入补片。 本Meta研究及之前多项荟萃分析[17-18]均未发现在预防性补片在造口相关性感染迹象的明显统计学差异。肖立俊等[38]认为PADM生物材料在较少术后并发症发 面优于聚丙烯补片材料，目前包括聚丙烯及其复合材料改进抗菌涂层以及轻质化感染率已经很低，很难说明PADM等生物补片的额外成本是合理的。用于预防PSH的永久性网状材料包括聚丙烯、聚酯、聚四氟乙烯和复合修复体等，在各种患者以及环境中使用的最佳材料仍尚待探索[39]。预防性补片较常见的置入层面有腹直肌前层（onlay）、sublay及IPOM等，纳入研究中开放性手术主要采用sublay法将补片放置于腹直肌后腹膜外或者鞘前间隙位置，在开放手术中在出现补片相关性感染方面时较IPOM更易处理。亚组分析示腹腔镜组内同质性良好，显示出腹腔镜预防性补片置入对预防PSH的发生的较好优势，证据强度大可信度高，这也与Jones等[18]的系统评价结果基本一致，考虑纳入文献仅4篇，结论还需大样本RCT进一步验证。腹腔镜技术目前包括Keyhole、改良Sugarbaker及Sanwich法等，Sandwich术式为Keyhole与Sugarbaker结合的术式，术中需两张补片且操作繁琐，且仍有一定的PSH发生率,现报道中多见较为流行的仍是Keyhole法及改良Sugarbaker法。芬兰Mäkäräinen-Uhlbäck等[20]与Vierimaa等[21]的长随访研究报告在采用Keyhole法结果示预防性补片虽不能降低PSH的发生风险，但降低了造口重新修补手术的发生率且不会增加其他造口相关性并发症的发生，此研究随访时间较长（中位随访时间65个月），且存在50%的主要以非造口并发症引起的死亡或失访数据，可能对结果有一定的偏倚影响。López-Borao等[40]的一项回顾性研究采用Keyhole法预防性放置3D漏斗补片降低Miles术行永久性造口的PSH发生率，且未观察到并发症发生率的升高。López-Cano等[11]术中采用改良Sugarbaker技术造口旁疝的发生率仅为25.0%，而对照组PSH的发生率达64.3%，两组PSH的发生风险有显著性差异，这与他们4年前一项采用Keyhole法的研究[10]结果PSH的发生率50%形成对比。改良Sugarbaker法将网片附着于腹膜腔内侧，在靠近肠管侧以穹隆状盖住造口孔，肠管经由此穹隆到达造口处。防粘连补片整体盖住造口处相较于Keyhole仅覆盖造口附近能更好避免腹腔内肠管接触造口引起的PSH的形成，王莉莉等[41]的一项系统评价对两种腹腔镜技术在PSH修补术中的应用也得到了相近的结论。置入补片后慢性疼痛是术后较常见并发症，Brandsma等[13]、Fleshman等[24]及Näverlo等[42]3项研究分别通过SF-36 and Von Korff's、stoma-specific QOL及EORTC QLQ C-30和CR-38生活质量量表对实验组和对照组患者术后生活质量从身体、社会和情感等进行评估，因使用了不同评价量表，本研究没能进行联合分析，但3项结果均显示预防性补片此种方式并未对患者整体生活质量造成影响，值得一提的是Näverlo等[42]认为预防性置入补片当出现PSH时可能会带来更多的男性问题，建议对男性患者需持谨慎态度，考虑此方面研究较少，尚待进一步探究。

本文纳入了更全面的研究，增加了样本量，并采用系统严谨的方法处理分析数据，提高本Meta分析的质量。但仍存在以下局限性：(1) 虽纳入研究均为RCT，但一半研究均未说明具体随机方法，对分配隐藏描述不清，绝大多数对评估者盲法无描述，可能致偏倚产生；(2) 研究的纳入标准不同，包括肿瘤分期，PSH发生的高危因素如长期抽烟、COPD、BPH、高BMI以及糖尿病均会对结果造成影响；(3) 研究的结果测量标准差异，包括临床检查及辅助检查形式：如CT站位与仰卧位，以及欧洲造口旁疝分型标准占比不同可能均会对结果造成偏倚；(4) 由于研究开展医院的技术水平、治疗方式、补片位置类型及随访时间，导致不同研究间存在临床异质性，采用亚组分析仍未能降低异质性，且亚组分析无法对共线性多特征因素分析，这都可能影响结果的准确性。

综上当前证据显示，预防性补片可显著降低PSH发生率，术后并发症与常规造口发生率无明显差异，可见预防性补片仍然具有临床推广价值。但还需要多中心、大样本、高质量研究来进一步验证预防PSH中的有效性及安全性。