个体化营养干预对头颈部恶性肿瘤放疗患者的应用研究

李兰，刘昕，陈卓园园，韩兴平

(西南医科大学附属医院肿瘤科，四川 泸州 646000)

近年来，我国头颈部恶性肿瘤发病率呈上升趋势。据统计[1]，患者占到全身恶性肿瘤的4.45%，发病率约为15.22/10万。临床常采用放射治疗，效果较好，已被应用于众多头颈部恶性肿瘤患者中，但会损伤正常组织，且由于头颈部肿瘤的特殊结构，口腔、咽喉和腮腺在放疗靶区内，易导致吞咽困难和口腔黏膜炎，阻碍食物摄入，最终导致营养不良[2]。而营养不良会降低肿瘤细胞对放射的敏感性，严重影响患者预后[3]。研究[4]显示，营养不良导致抗癌治疗并发症和死亡率的增加，降低抗癌治疗的耐受性。因此，进行积极的营养干预对促进生活质量、放疗疗效具有积极意义。同时，向运莲等[5]研究显示，通过对头颈部肿瘤患者进行个体化营养干预，可改善营养状况、提高生活质量的目的。基于上述背景，本研究开展了随机对照临床研究，以期为规范化的肿瘤患者营养治疗提供临床证据[6]。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2018年6月西南医科大学附属医院肿瘤科收治的82例头颈部恶性肿瘤放疗患者为研究对象。纳入标准：(1)均符合《头颈部肿瘤临床实践指南》[7]中相关诊断标准，且经病理证实；(2)首次接受根治性放疗；(3)正常进食，且神志清楚，无交流障碍；(4)年龄18～70岁；(5)卡氏评分(KPS)≥70分；(6)患者同意加入研究。排除标准：(1)严重心、肝、肺及肾脏疾病；(2)癌细胞及病灶转移患者；(3)中途研究脱落及复查阶段患者；(4)合并胸腔或腹腔积液者；(5)入组前口服营养补充者；(6)既往任何部位肿瘤放疗者。按照护理干预方式不同将所有患者分为对照组和观察组，每组各41例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均采用三维适形调强放疗，包括Varian clinac、elekta precise，每人每次2 Gy，每周5次，总剂量60～70 Gy。对照组给予常规放疗护理干预：在常规抗肿瘤治疗基础上，给予常规集体营养教育、皮肤护理、饮食护理及口腔护理等，营养状况和饮食爱好制订个性化食谱，预防水钠潴留和低蛋白血症，减轻心脏负荷，将低盐、低胆固醇、低脂肪、优质蛋白饮食作为基本原则，必要时进行静脉高营养补液支持治疗。同时禁止烟酒，以适量运动为基本原则。观察组在对照组基础上给予个体化营养干预：(1)建立多学科营养干预团队，团队成员包括：肿瘤科护士、肿瘤科医生、营养科医生、精神科医生。由肿瘤科医生担任放疗方案的制定者，全程负责放疗的顺利完成；肿瘤科责任护士用初筛，对评分≥4分的患者，营养科医生采用主观综合性营养评估再次评定营养状况，给予肠内或肠外的营养干预方案，配合肿瘤科医生完成放疗患者的营养支持；肿瘤科护士用焦虑量表(GAD-7)、抑郁量表(PHQ-9)初筛，对评分≥5分者，再由精神科医生评估，与肿瘤科护士一起对患者进行每周的团体治疗，减轻焦虑，增强信心；肿瘤科护士在整个过程中担任治疗措施的主要实施者，具体实施营养干预和心理辅导。(2)需增加肿瘤科护士营养干预专业知识的培训，包括营养教育、肠、外营养、营养状况评估方法，以增强营养干预知识，并强调肿瘤营养治疗手段在肿瘤治疗全过程中的重要性。(3)实施个体化营养干预。采用NRS2002专业营养筛查工具在24 h内完成入院营养状况初次评估；指导患者了解平衡膳食图谱和饮食制作；制定并落实营养宣传教育计划；每周观察放疗中的营养状况，必要时给予能全力等口服营养液，经口进食困难者给予静脉输注肠外营养液；并加强疼痛评分，必要时给予止痛药物。放疗引起的口干、张口困难等副作用而出现心理问题导致的营养不良者使用GAD-7、PHQ-9量表予以心理评估，精神科医生每周五进行团体治疗活动，督促患者及家属参加，普及放疗相关知识，并解答患者疑问，以减轻心理负担，改善焦虑情况，提高患者参与度，减少不良反应，从而提高远期效益。(4)口腔护理：加强口腔护理，每日检测口腔pH值，定期观察口腔黏膜状况。每天漱口3～4次，每次3 min以上，且漱口时闭上嘴唇，交替吮吸和鼓腮，确保口腔的每一个角落都与漱口水接触；若发生口腔黏膜反应，可多吃富含维生素的食物；并给予外用喷雾连接素，含生理盐水漱口液+利多卡因+维生素B12+地塞米松，雾化吸入生理盐水+布地奈德+糜蛋白酶+维生素B12，每日2次。若口腔黏膜炎症严重，嘱咐多喝水，并给予抗生素。(5)预防并发症：定期进行口腔检查，用生理盐水和含氟牙膏刷牙，清除口腔感染病变；对恶心呕吐者口服甲孕酮和甲氧氯普胺，并静脉注射地塞米松；同时可使用皮肤保护剂，及时擦洗皮肤，以防止皮肤损伤。

1.3 观察指标

分别于干预前和干预后1个月后，观察以下指标：

1.3.1 心理状态采用汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)评定[8]HAMA分>29、22～29、14～21及<7分为严重、中度、轻度及无焦虑；HAMD分>24、18～24、7～17及<7分为严重、中度、轻度及无抑郁。

1.3.2 营养指标 采集3.0 mL患者外周静脉血，离心10 min分离血浆，采用自动化分析仪检测血红蛋白(Hb)和血清白蛋白(ALB)，观察并记录两组体重(BW)和体质量指数(BMI)及不良反应发生率。

1.3.3 生活质量采用生活质量核心量表(QLQ30I)评估[9]总分100分，得分越高表明生活质量越好。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组干预前后HAMA、HAMD评分比较

干预前，两组HAMA、HAMD评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组HAMA、HAMD评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后HAMA、HAMD评分比较分)

2.2 两组干预前后营养指标比较

干预前，两组BW、BMI、Hb、ALB比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组BW、BMI、Hb、ALB高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后营养指标比较

2.3 两组干预后并发症发生率比较

观察组恶心呕吐、口腔感染、皮肤损伤及口腔粘膜反应发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预后并发症发生率比较[n(%)]

2.4 两组干预前后QLQ-C30评分比较

干预前，两组QLQ-C30评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组 QLQ-C30评分高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组干预前后QLQ-C30评分比较分)

3 讨论

据文献[10]报道，头颈部肿瘤营养不良发生率达50%。由于患者缺乏食欲，食物摄取量减少，导致患者活动量减少，影响其消化吸收，进而导致厌食，严重影响患者的身体健康[11]。研究[12]证实，疾病消耗和癌症放疗患者治疗引起的不良反应可导致营养不良发生，因此及时给予早期个体化营养干预至关重要。

本研究结果显示，干预后观察组HAMA、HAMD评分低于对照组，提示个体化营养干预可改善患者心理状态，个体化营养干预中使用GAD-7、PHQ-9量表予以心理评估，每周五由精神科医生对患者进行团体治疗活动，并向患者及家属普及放疗相关知识，解答患者疑问，以减轻心理负担，改善不良情绪。由于放疗位置的特殊性和必要性，导致放疗患者口腔黏膜炎、疼痛等不良反应，影响进食，出现营养风险，因此头颈部恶性肿瘤放疗患者更容易发生营养不良。有研究[13]报道，营养支持可改善患者的营养状况。而本研究也证实了这一观点，结果显示：干预后观察组BW、BMI、Hb、ALB高于对照组，由此可见个体化营养干预能提升患者营养水平，通过指导患者了解平衡膳食图谱、饮食制作，并制定并落实营养宣传教育计划；采用营养筛查、评定与干预方式，完成针对观察组患者每周1次营养评估，对NRS≧4分的患者立刻进行营养干预，通过分析量表、计算机系统等手段，精确掌握每日饮食情况，必要时给予能全力等口服营养液，对于经口进食困难者给予静脉输注肠外营养液，以满足机体需求的营养，从而改善营养指标。而随着放疗次数的增加，放疗疗程的完整性会受到放射性口腔黏膜炎、口腔感染及皮肤损伤等不良反应的影响。陈英[14]研究报道，放疗剂量达60 Gy时可增加放射性口腔黏膜炎发生率，且部分患者甚至需要停止放疗或中途暂停放疗。因此，降低头颈部恶性肿瘤放疗患者不良反应发生率至关重要。本研究实施个体化营养干预后发现，观察组恶心呕吐、口腔感染、皮肤损伤及口腔粘膜反应发生率低于对照组，与王剑锋等[15]研究相符。说明个体化营养干预可减少患者不良反应发生率，有利于促进患者预后。通过对患者进行有计划阶段性个体化营养干预，为患者争取了按计划顺利完成放疗的时间，保证营养的摄入，增强抵抗力。若发生口腔黏膜反应，可多食富含维生素类食物，促进口腔黏膜修复；若口腔黏膜炎症反应严重，应叮嘱多饮水，并给予抗生素，以减轻口腔黏膜反应，缓解放射性口腔黏膜炎程度。同时，加强口腔护理，观察口腔黏膜状态；并定期进行口腔检查，以清除口腔感染病灶；予以恶心呕吐者服甲地孕酮及胃复安，并静滴地塞米松；另外放疗期间使用皮肤防护剂以防止出现皮肤损伤，进而减少甚至避免患者痛苦，保证了治疗的完整性。同时，本研究发现，干预后观察组 QLQ-C30评分高于对照组，提示个体化营养干预可提高患者生活质量，考虑与改善营养指标和降低不良反应发生率有关。但本研究纳入例数较少，且对头颈部恶性肿瘤放疗疗效及远期生存质量未进行研究，今后我们将扩大样本量，为提高头颈部恶性肿瘤放疗患者生活质量的同时提高其5年生存率做进一步研究。

综上所述，个体化营养干预可改善头颈部恶性肿瘤放疗患者不良情绪，提高营养指标和生活质量，降低不良反应发生率，值得推广应用。