实时超声引导下不同部位中心静脉的穿刺置管效果及并发症比较

任鹏飞，朱凤琴，赵勇

(安徽医科大学附属阜阳医院，1.急诊医学科；2.超声医学科，安徽 阜阳 236000 )

中心静脉(central vein，CV)是距离心脏解剖位置较近的大静脉，包括双侧的颈内静脉(internaljugular vein，IJV)、锁骨下静脉(subclavian vein，SCV)、双侧的无名静脉和上下腔静脉。临床中为满足治疗和急诊抢救需要，常需要进行CV穿刺置管，尤其在肿瘤静脉置管途径化疗、大中型手术、临时起搏器安装、血液透析和休克等患者中应用广泛[1]。目前CV穿刺置管的穿刺路径主要是IJV和SCV，以往多借助体表解剖定位法进行穿刺，穿刺置管效果受操作者经验水平、患者颈部穿刺条件等影响较大，易增加穿刺次数，而且误穿、局部血肿、感染等并发症发生率较高，部分患者可导致穿刺失败。随着超声仪器设备不断完善，超声技术在介入治疗领域应用日益广泛，实时超声引导下CV穿刺置管操作安全性明显提高。既往报道[2-3]也证实，与传统解剖法盲穿比较，超声引导技术具有显著优势，但目前关于实时超声引导下不同部位中心静脉的穿刺置管效果及并发症比较鲜有报道。本研究旨在观察实时超声引导下选择IJV和SCV两种常用不同穿刺路径的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年9月在安徽医科大学附属阜阳医院拟行CV置管术的104例住院患者为研究对象，按置管穿刺部位不同分为SCV组和IJV组，每组各52例。本研究经伦理委员会审核通过，且两组患者性别、年龄、肥胖、颈部周径、血小板计数和凝血酶原时间等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)具备SCV、IJV穿刺置管的适应证；(2)CV置管术前与患者及家属讲解，患者或被授权委托人对本研究知情，并同意参与配合调查。排除标准：(1)严重外伤、休克等病情危重的急诊患者；(2)SCV、IJV穿刺部位皮肤感染；(3)凝血功能明显障碍者；(4)CV置管术前经讲解沟通，患者或被授权委托人对本研究无法理解或拒绝配合分组。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 穿刺置管术前准备 本研究均由同组3年以上穿刺置管经验的高年资医师严格遵循无菌原则操作，穿刺部位均为右侧。患者去头枕后取平卧位，调整呼吸频率，双肩放置软枕适当垫高，头部后仰角为20°～25°，头部转向左侧，充分暴露右侧穿刺部位，穿刺皮肤处消毒，2%利多卡因2～3 mL局部麻醉。超声仪器采用美国GE公司LOGIC E9型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率8～12 MHz。18G单腔或双腔管中心静脉导管(central venous catheter，CVC)及配套穿刺针材料购于美国ARROW公司，1624 W无菌透明敷料购于美国3M公司。

1.2.2 穿刺置管方法 (1)SCV组：实时超声引导下进行SCV穿刺置管，先进行超声多切面扫查，仔细观察SCV的位置、宽度、走行及管腔解剖形态有无异常或血栓等情况，辨别与IJV和解剖位置关系，并确定最佳穿刺点和体表标记。调整探头位置，将SCV放在超声显示图的中央处。在超声监视下将穿刺针刺入SCV管腔，穿刺时保持穿刺针和胸壁呈水平位，针干和皮肤夹角呈15°～25°，针尖朝向胸骨上凹，进针深度一般1.5～3 cm，肥胖或颈部粗大者深度2～4 cm。进针后回抽，见暗红色静脉血后固定针体，缓慢轻柔放入导丝，皮下组织使用扩张器扩张后，沿导丝置入CVC，超声下确认CVC置入位置满意后，撤出导丝，3M无菌透明敷料覆盖。(2)IJV组：实时超声引导下进行IJV穿刺置管，操作方法和SCV组基本相同。多切面扫查观察IJV的位置、走行、宽度、管腔形态和有无血栓等，注意观察IJV和颈总动脉(common carotid artery，CCA)的解剖关系，并确定合适的穿刺点。超声全程监视下进行穿刺置管，进针角度与皮肤呈35°～45°，超声显示图上明确针头进入IJV管腔，回抽可见暗红色静脉血后，放入导丝，余下操作同SCV组。

1.3 观察指标

(1)穿刺置管效果：包括穿刺成功率、穿刺成功所需次数、穿刺置管成功用时，其中连续3次穿刺不成功表示穿刺失败，穿刺失败者改行其他部位穿刺。穿刺置管成功用时是指超声探头多切面扫查到置管成功即刻的时间；(2)穿刺置管并发症：包括误入动脉、局部血肿、局部感染、气栓、气胸等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者穿刺置管效果比较

两组超声引导下穿刺成功率均为100.00%，但IJV组首次穿刺成功率高于SCV组，且置管成功用时短于SCV组(P<0.05)。见表2、图1、图2。

表2 两组患者穿刺置管效果比较

2.2 两组患者穿刺置管并发症发生率比较

两组患者穿刺置管后均未出现气栓、气胸和大出血等严重并发症，其他并发症发生率及并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者穿刺置管并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

CV穿刺置管是目前常用的介入治疗手段，用途包括迅速开通大静脉通路、静脉营养治疗、放置临时或永久起搏器、监测中心静脉压(central venous pressure，CVP)、肿瘤静脉化疗、静脉造影或经静脉的介入治疗等。IJV和SCV是常用CV穿刺置管路径，其中IJV位于颈部浅表部，起始于颅底的颈静脉孔，是颅内乙状窦向下的延续，右侧IJV血管较左侧粗大，血流量大，且与头臂静脉、上腔静脉在解剖位置上成直线关系，易压迫止血，并发症少，因此多选择右侧IJV穿刺置管[4]。SCV位于颈根部的短静脉干，于第1肋骨外缘由腋静脉延续而成，经胸锁关节后方与IJV汇合形成头臂静脉，从解剖特点来看，SCV和附近筋膜组织结合紧密，位置固定，管腔比较粗大，适合作为静脉穿刺和长期导管输液部位。无论是选择IJV或SCV穿刺置管，均存在一定医疗操作风险，发生原因除操作者经验水平外，还与患者个体情况有关[5]，如颈部粗短、肥胖、解剖变异、情绪波动、配合度差等，传统解剖定位法盲穿存在诸多弊端。介入超声的发展明显提高了CV穿刺置管效果和安全性，在穿刺置管前、置管中和置管后均有较好指导和引导价值，操作者在超声全程监视引导下可视化操作，操作难度明显降低[6-7]。本研究在已有报道基础上，进一步比较了实时超声引导下不同部位CV的穿刺置管效果和并发症。

本研究CV穿刺置管操作均由同组高年资医师操作，最大程度减轻操作者经验水平所致的研究结论偏倚。SCV组和IJV组在颈部周长、凝血功能和肥胖率方面亦无差异，最大程度减少患者个体因素差异所致的干扰。穿刺置管前借助超声多切面扫查，观察SCV和IJV的位置、走行、管腔形态等，明确有无解剖变异或血栓形成，IJV组需注意观察CCA和锁骨下动脉的解剖毗邻关系，以免误穿动脉，进针深度根据患者颈部特点决定，肥胖者进针深度一般2～4 cm。SCV和邻近动脉距离较近，走行相似或伴行途径长，发生误穿动脉风险较高，需仔细观察SCV解剖结构[8-9]。经验表明，SCV穿刺时贴近锁骨后缘进针，穿刺针与胸壁呈水平位，能降低并发症风险。穿刺置管中根据超声监视及时调整穿刺针和导丝的走行，尽量减少穿刺次数和缩短操作时间。已有报道[10]表明，随着穿刺次数增加和操作时间延长，局部感染和渗血的发生风险逐渐增加。导管置入后借助超声图像确认导管位置，并观察穿刺点有无血肿形成，便于压迫止血等对症处理。本研究显示，两组患者在实时超声引导下均成功完成穿刺置管，但IJV组首次穿刺成功率高于SCV组，且用时短于SCV组，与文献报道[11-12]进本吻合。分析原因可能与SCV、IJV二者的解剖特征有关。超声引导下IJV穿刺能直观显示IJV、CCA和邻近组织的关系，无骨质障碍，而SCV穿刺操作时在锁骨下方入路，受锁骨阻挡影响，可能无法全面显示SCV，尤其是肥胖患者可能难以获得最佳视图，影响穿刺置管效果[13-14]。IJV组穿刺次数减少，不仅减轻了患者痛苦，而且节约穿刺置管用时，减少并发症发生。但也有报道[15]与本研究结论存在差异，该报道认为，住院患儿选择超声引导下SCV穿刺置管效果优于IJV，原因是小儿颈部较短，和成人的颈部解剖特征存在差异，放置探头后穿刺操作的空间较小，操作难度反而提高。本研究还显示，两组均未出现气胸、大出血等严重并发症，IJV组未出现误穿动脉和局部血肿，SCV组出现2例误穿动脉和1例局部血肿，但组间差异并不显著，总并发症发生率均较低，表明实时超声引导下SCV和IJV穿刺置管的安全性均较好。

本研究的不足之处在于：(1)样本量偏少；(2)本研究均选择操作熟练的高年资医师，尚不明确初学者或经验水平欠佳者进行操作时，是否对本研究结论产生显著影响；(3)出于临床实际和伦理学考虑，本研究排除了急诊患者，尚不明确急诊救治中二者的应用区别。另外，尽管本研究中发现IJV组在首次穿刺成功率、穿刺置管用时方面占据优势，但SCV组的穿刺效果也令人满意，穿刺置管用时在可接受范围内，且随着操作经验积累，上述差异可能逐渐缩小。

综上， IJV和SCV均为实时超声引导下安全有效的穿刺路径，尽管IJV略微占优势，但临床实际应用中仍需结合操作者经验水平和患者个体情况酌情选择穿刺路径。