腹腔镜胆总管切开取石T管引流术与开腹手术治疗肝胆管结石的疗效对比

冯矗，徐海帆

(1.南华大学附属第一医院普外科；2.南华大学衡阳医学院，湖南 衡阳 421001；3.上海普陀区人民医院普外科，上海 200061)

肝胆管结石以肝区及胸背部胀满不适、持续性疼痛为主要表现，随病情进展疼痛可影响睡眠并引发急性梗阻性胆管炎等严重并发症，患者常伴严重腹痛、黄疸等症状[1-2]。临床治疗以取石、病灶解除、引流抗感染、梗阻解除为原则，由于结石位于肝胆管，开腹手术为治疗首选方案[3]。传统开腹手术通过切除胆囊、沿胆总管切口取石解除因结石造成的梗阻性黄疸及疼痛等症状，效果明确，但手术对局部损伤较大，后期愈合常伴感染及胆道狭窄等不良并发症[4]。随着快速康复外科理论推广，微创手术呈外科手术必然趋势。腹腔镜胆总管切开取石T管引流术(laparoscopic common bile duct stone extraction choledochofiberscopy T-tube drainage，LCHTD)属微创手术，造口较小，在腹腔镜及胆道镜辅助下精准定位病灶位置，取石不受大小及数量影响，操作灵活且适应性好，取石后经T管将结石彻底引流清除，可有效减少结石残留，减少切口疼痛等[5]。此外，微创手术切口小，术中损伤及术后恢复相对较好，故LCHTD现已在临床广泛应用。有研究[6-7]指出，LCHTD对复杂性肝胆管结石可改善手术进程及预后，显著提高患者生存质量，对胆结石患者下调胆红素和炎症因子水平也有积极影响。既往有关LCHTD改善肝胆管结石患者术后恢复及并发症相关研究较多，但鲜有研究联合评价LCHTD对患者术后生存质量、胆红素水平调节的作用，本研究即居于此。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年6月至2020年6月在南华大学附属第一医院治疗的肝胆管结石且行手术治疗的100例患者，按手术方法不同分为观察组(n=60)和对照组(n=40)。观察组中，男性37例，女性23例；年龄35～70岁，平均(53.12±8.13)岁；体重40～81 kg，平均(61.06±9.74)kg；ASA分级：I级35例，II级25例；结石部位：仅左肝11例，仅右肝10例，双肝均有39例；伴高血压13例，伴糖尿病12例。对照组中，男性25例，女15例；年龄37～70岁，平均(53.81±7.66)岁；体重42～80 kg，平均(60.82±10.02)kg；ASA分级：I级24例、II级16例；结石部位：仅左肝7例，仅右肝5例，双肝均有28例；伴高血压8例，伴糖尿病8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)据有关标准[8]确诊为肝胆管结石患者；(2)均接受手术治疗；(3)据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)对病情常规分级标准[9]纳入ASAI级、II级患者；(4)患者配合度好；(5)认知功能无障碍。排除标准：(1)伴急性胆囊炎；(2)合并胆管癌；(3)伴心功能不全；(4)伴凝血功能异常；(5)身体质量指数≥28.0 kg/m2；(6)属继发性胆管结石；(7)妊娠或哺乳期女性；(8)对手术不耐受。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组均术前常规禁食8.0 h及以上，患者取仰卧位，均在气管插管后行全身麻醉。(1)对照组采用开腹手术：首先于患者右侧肋下切口，长约15.0 cm，探查患者腹腔后钝性游离法将胆囊切除并解除腹腔黏连、分离胆总管。随后对胆总管用电刀纵切，长度据结石大小不同，约1.0 cm，切口后置入胆道镜经网篮将结石取出。最后对切口采用间断缝合，用无菌纱布轻压切口确保胆漏未出现。(2)观察组经腹腔镜切开胆总管取石并放置T管引流：首先在患者脐下用腹腔镜四孔法打孔并建立气腹；然后在腔镜下仔细观察，游离胆囊并切除、分离腹腔黏连部、暴露胆总管。将胆总管胆汁抽出后纵切，经右锁骨中线下肋缘打孔置胆道镜探查，通过网篮取石后再次探查胆道确保无残留。据胆总管直径选择适宜T管，用可吸收线对胆总管行间断缝合并注水确保无胆漏后将T管引出，关闭各孔。术毕两周后行胆管造影，若无结石残留、胆管狭窄可将T管拔除管。两组术后接受常规抗感染以及营养支持治疗。

1.2.2 评价指标 (1)手术情况和术后恢复情况：手术用时及术中出血量、术后排气用时和进食用时，资料来自病人的手术记录单和术后档案。(2)生化指标：手术前后取患者早晨空腹血5.0 mL并以3 000 rpm离心10 min，提取上层血清并通过酶联免疫吸附法测定总胆红素(total bilirubin，TBIL)、结合胆红素(conjugated bilirubin，CB)、非结合胆红素(Unconjugated bilirubin，UCB)水平。(3)生存质量：手术前后通过胃肠病生活质量指数评定(gastrointestinal quality of life index，GIQLI)从心理状态、社会活动、生理状态及自觉症状四个层面评价患者手术前后生存质量水平[10]。量表共36条目，各条目0、1、2、3、4依次代表“总是”、“经常”、“有时”、“偶尔”、“从不”，得分越高代表生存质量水平越高。(4)不良反应：术后结石残留、胆管狭窄、胆瘘、切口感染等不良反应发生情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术情况和术后恢复情况比较

观察组在手术用时、术中出血量、术后排气和进食用时低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况和术后恢复情况比较

2.2 两组患者手术前后TBIL、CB、UCB水平比较

两组患者术前TBIL、CB、UCB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后BIL、CB、UCB水平低于术前，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后TBIL、CB、UCB水平比较

2.3 两组患者手术前后GIQLI比较

术前，两组患者GIQLI各维度得分及总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后GIQLI各维度得分及总分较术前提高(P<0.05)；且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后GIQLI比较分)

2.4 两组患者术后不良反应情况比较

观察组患者术后不良反应发生率低于对照组(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后不良反应情况比较[n(%)]

3 讨论

肝胆管结石形成原因较为复杂，以胆色素、胆固醇沉积为主[11]。不良生活方式如喜油腻、无早餐习惯是常见诱因，感染细菌以及寄生虫也可引发胆管结石[12]。肝胆管结石患者随病情进展，结石会逐步增大堵塞胆道，引发黄疸、食欲不振甚至严重疼痛和感染。鉴于结石位置较为特殊，取石需行开腹手术。传统开腹手术沿肋下切口切除胆囊、沿胆总管切口取石，肋下切口较大且该部位呼吸运动受力较大，患者术后创口愈合效果欠佳，常伴感染、疼痛、瘢痕等不良并发症。LCHTD在脐下打孔置镜，镜下操作简易清晰，联合T管引流和胆道镜探查可提高结石清除效果、有效解除梗阻并减少复发，患者术后恢复较好，现在临床应用较广。

本研究显示，观察组的手术用时、术中出血量、术后排气和进食用时低于对照组，提示LCHTD可提高手术效果、改善术后恢复进程，与隋东明[13]结果相似。可能原因是结石位置特殊，开腹手术操作视野不佳、操作费时费力易误伤；而LCHTD打孔置镜操作，精准定位，操作简单故用时和出血较少。此外，LCHTD切口较小，麻醉剂量较小、术后镇痛加持率相对较低，麻醉药和镇痛药会抑制胃肠蠕动，故术后胃肠功能恢复较好[14]。胆红素水平升高侧面反映胆道梗阻程度及肝损伤情况。本研究结果显示，术后观察组TBIL、CB、UCB水平较对照组低，提示LCHTD改善胆道梗阻、减少肝损伤效果明显，与刘军廷[15]研究结果相似，可能原因是观察组T管引流联合胆道镜探查确认较传统手术结石清除效果好，故可有效解除梗阻性黄疸、改善胆红素水平、减少胆管梗阻引起的肝损伤[16]。

GIQLI是评价胃肠疾病患者生存质量理想指标，本研究结果显示，术后观察组GIQLI各维度得分及总分较对照组高，提示LCHTD可提高患者生存质量，与黄伟等[17]结果相似，可能原因是LCHTD可有效改善结石梗阻、术中创伤小，故术后躯体功能恢复较好。此外，观察组患者术后恢复较好可缓解病情引起的负面情绪，提升治疗信心和社会适应性；术后恢复进程缩短可降低住院时间进而减少医疗费用、缓解患者经济负担，故LCHTD可改善患者生理、心理和社会健康，缓解症状进而提高生存质量。术后观察组不良反应发生率低于对照组，与任广利等[18]结果相似，可能原因是LCHTD通过T管引流结合胆道镜再次探查确认可有效清除细小结石；胆管切口较小，预后瘢痕较小故胆管狭窄大神较少；采用间断缝合和注水试验检测可有效规避胆瘘发生风险；微创手术切口较小、术后恢复较好，故切口感染发生较少。

综上所述，对肝胆管结石患者行LCHTD可缩短手术进程、有效避免术中损伤、改善胆道梗阻、降低肝损伤、促进患者生存质量水平提高，有效规避术后并发症发生风险，整体疗效较好，安全性较高。