高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤妊娠相关因素分析

余欣，周洪贵

(川北医学院附属医院妇产科，四川 南充 637000)

子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的良性肿瘤，目前我国的发病率为20%～50%[1]，且近年呈年轻化的趋势。不孕症患者中5%～10%合并子宫肌瘤，2%～3%的患者子宫肌瘤是导致不孕的唯一因素[2]。随着我国二胎政策的开放，越来越多的子宫肌瘤患者具有生育要求，故选择一种能缓解临床症状、缩短妊娠间隔时间、提高妊娠率、降低不良妊娠结局的方法就显得尤为重要。高强度聚焦超声消融(high-intensity focused ultrasound，HIFU)是近些年来非侵入性治疗子宫肌瘤的有效治疗方法[3-4]。本研究通过回顾性分析HIFU治疗有生育要求的子宫肌瘤患者术后妊娠情况，探讨HIFU治疗后对其妊娠相关情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2019年12月在川北医学院附属医院就诊行核磁共振检查诊断为子宫肌瘤且在本院HIFU中心接受治疗并成功随访的有生育要求的子宫肌瘤患者共计81例。纳入标准：(1)年龄22～45岁；(2)根据核磁共振诊断为子宫肌瘤且肌瘤最大直径2～10 cm；(3)HIFU术后有正常性生活且未避孕。排除标准：(1)HIFU术后行子宫全切术或双侧附件有手术史者；(2)无法正常交流完成随访者；(3)排除卵巢功能低下或其他原因导致不孕者。所有患者术前均自愿接受HIFU治疗且签署手术同意书。术后患者所有数据通过电话或门诊随访，并告知患者随访相关目的，在经过患者及其家属同意后整理所得。

1.2 方法

HIFU治疗：所有治疗均采用JC200聚焦超声肿瘤治疗系统(重庆海扶科技有限公司，重庆海扶)，患者俯卧于HIFU治疗床上，导尿，腹部贴近治疗床内脱气水，在超声实时监控下，选择矢状位扫描，层间距选择5 mm及点扫描能量输送模式，自病灶中心区域开始消融治疗，辐照功率300～400 W，采取点-面-体顺序性三维治疗，当监控超声提示病灶出现明显团块状灰度变化或达到相关治疗剂量为结束标准。治疗过程中两次(治疗前10 min；治疗后即刻)分别静脉推注六氟化硫微泡1.5 mL行超声照影检查观察对比治疗前后效果。

根据随访内容将HIFU治疗后疗效分为显著：临床症状基本消失，瘤体体积缩小达50%～80%；有效：临床症状明显缓解,瘤体体积缩小达20%～49%；无效：临床症状未改善，且瘤体体积缩小小于20%[5]。

1.3 研究指标

手术相关指标：患者年龄、肌瘤数目、位置、大小、术前孕产次数、HIFU治疗超声消融量。

随访指标：术后患者月经周期、经期、经量变化情况、肌瘤体积缩小情况(肌瘤的长径D1、前后径D2及左右径D3，并计算肌瘤体积：体积=0.5233×D1×D2×D3)、妊娠时间与手术时间的间隔(以妊娠末次月经时间计算)、妊娠情况、妊娠结局及妊娠方式。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者临床资料

81例接受HIFU治疗且有生育要求的患者中，平均年龄(32±3.37)岁，平均体质量指数(22.3±1.7)kg/m2。术前67例患者有临床症状，主要表现为月经周期延长、经量增多、贫血、不孕等。肌壁间肌瘤51例，粘膜下肌瘤9例，浆膜下肌瘤21例。

2.2 HIFU治疗后妊娠组与未妊娠组影响相关因素分析

81例有生育要求患者中65例妊娠，妊娠率为80.25%(65/81),平均妊娠间隔时间为(14.3±7.26)个月；54例成功分娩，其中足月分娩48例，早产6例(29例阴道分娩，25例剖宫产)，分娩率83.07%(54/65)，其余6例自然流产，4例因胚胎发育异常引产，2例异位妊娠。将81例有生育要求的患者分为妊娠组与未妊娠组，对比发现年龄越小、肌瘤体积越小、术前有孕产史的患者妊娠率越高，且两组之间的差异具有统计学意义(P<0.05)；肌瘤位置、肌瘤数量、超声消融量差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 HIFU妊娠组与未妊娠组影响因素分析

2.3 HIFU治疗后妊娠患者妊娠结局相关因素分析

将65例妊娠的患者分为良好妊娠结局组(阴道分娩29例，18例剖宫产)与不良妊娠结局组(自然流产6例，胚胎发育异常4例，前置胎盘4例，胎儿窘迫2例，异位妊娠2例)。年龄越小、肌瘤体积越小可能得到更好的妊娠结局，且两组之间的差异具有统计学意义(P<0.05)，而肌瘤位置、数量、既往不良孕产史及临床症状改善情况均无统计学意义(P>0.05)。表2。

表2 良好妊娠结局组与不良妊娠结局组影响相关因素分析

3 讨论

子宫肌瘤引起不孕的原因可能与解剖结构发生改变，从而导致子宫异常收缩、内膜蠕动功能异常及子宫内膜环境受影响有关[2,6]。目前治疗子宫肌瘤的方式有手术治疗及药物治疗，经腹或腹腔镜下子宫肌瘤剥除术均为有创性操作，术后妊娠需严格警惕子宫破裂等严重并发症，且手术操作可能会增加腹腔粘连的风险，改变盆腔微环境，增加患者不孕发生的概率；子宫动脉介入栓塞术因其可能损伤卵巢血供及子宫内膜相关功能，故对于有生育要求的子宫肌瘤患者，美国生殖医学学会及美国妇产科医师学会均不推荐使用[7]。药物治疗如安置曼月乐，研究表明约52.3% 的妇女在放置曼月乐后3个月内会出现不规则阴道流血症状，从而影响患者生活质量[8]；GnRH-a治疗因其不良反应主要包括潮热、萎缩性阴道炎，以及长期使用后骨矿物质密度降低，限制了GnRH-a的长期使用[2]。HIFU治疗可阻断子宫肌瘤血供，缩小肌瘤体积，使肌层恢复正常收缩，宫腔恢复正常形态，且HIFU为精准治疗，不损害周围正常组织，保护了内膜组织，为受精卵着床提供了条件，从而提高了妊娠率[5,9]。本研究81例有生育要求的患者中，65例妊娠，妊娠率为80.24%，与林思瑶等[10]报道的妊娠率75%相当，高于文献报道的经腹子宫肌瘤剥除组与腹腔镜下子宫肌瘤剥除组60%～62%[11]，分析原因可能与HIFU术后患者恢复时间快，严格避孕时间短，且不会造成盆腔粘连等手术期并发症有关。妊娠组与未妊娠组的年龄、肌瘤体积、既往有无孕产史之间的差异有统计学意义，而对于未能妊娠的16例患者，因导致不孕的原因众多，需进一步研究其不孕原因，提高患者妊娠率。

相关研究表明，子宫肌瘤可引起流产、胎位异常，早产、胎盘早剥、前置胎盘、产后出血等不良妊娠结局[12]。54例成功分娩患者中25例为剖宫产(9例瘢痕妊娠，4例前置胎盘，2例胎儿窘迫，10例社会因素)，剖宫产率为46.29%，低于我国目前剖宫产率50%[13]，故海扶术后不会增加患者剖宫产率。对比良好妊娠结局组与不良妊娠结局组发现年龄、肌瘤体积具有统计学意义，说明年龄及肌瘤体积是影响患者术后妊娠的重要因素，而HIFU手术本身与不良妊娠结局无关；而肌瘤的部位、数量及既往有无孕产史对妊娠结局的影响也不具备统计学意义，与Kroon等[14-15]报道的肌瘤位置影响妊娠结局的结论不同，分析原因，本研究47例患者中有4例粘膜下肌瘤，HIFU治疗后肌瘤自行脱出，故一定程度消除了肌瘤位置对妊娠的影响，亦可能与本研究样本含量较少有关，缺乏对照性研究有关。

随着越来越多的高龄子宫肌瘤患者具有生育要求，且子宫肌瘤治疗术后选择合适的妊娠间隔时间与妊娠成功率及妊娠结局有密切的关系[16-17]，故妊娠时机的选择尤为关键。传统经腹或经腹腔镜子宫肌瘤剥除术后，术后根据肌瘤部位的不同建议避孕6～24个月[18]，如妊娠间隔时间过短，可能会增加子宫破裂的风险，如妊娠间隔时间过长，则又可能增加肌瘤复发或其他导致不孕因素的概率。本研究中发现HIFU治疗后平均妊娠间隔时间为(14.3±7.26)个月，良好妊娠结局的47例患者中平均妊娠间隔为(7.34±3.26)个月，明显低于何晓明等[19]报道肌瘤剔除术后平均妊娠时间(27.24±15.00)个月，其原因与海扶治疗的安全性以及海扶术后与患者交流，增加其妊娠信心有关。本研究中妊娠并成功分娩的患者中无子宫破裂病例的发生，与王玲等[9]研究结果一致，在他们的研究中106次成功妊娠分娩中无妊娠期及分娩期子宫破裂的发生。Qin等[1]报道了24 例子宫肌瘤患者在 HIFU 治疗后1年内妊娠是安全的，可获得正常新生儿。故HIFU术后可减少患者避孕时间，缩短妊娠间隔，从而提高妊娠率，满足患者生育需求。

综上所述，HIFU治疗子宫肌瘤现已于临床应用较长时间，其因独特的治疗原理，以及其无创性及准确性等优势，故对于患有子宫肌瘤的有生育要求的患者，HIFU治疗可作为一种合理的治疗手段。因引起患者不孕及不良妊娠结局的因素众多，日后仍需有多中心、大样本、前瞻性的临床研究，为更多子宫肌瘤患者的治疗制定优质的治疗方案。