二甲双胍联合紫杉醇和卡铂治疗对复发性卵巢上皮癌患者血清蛋白激酶B及胸苷激酶1水平的影响

高丽峰，苗晶，刘楠，张鸿清，王志华

(张家口市第一医院妇产科，河北 张家口 075000)

卵巢癌在女性中是一种常见的妇科恶心肿瘤，其发病率在妇科恶心肿瘤中排第三，其死亡率居首位[1]。据统计[2]，有40%～60%的卵巢癌患者存在复发情况，且仅有20%的患者生存期超过5年，卵巢癌的易复发特性也是造成患者预后较差的主要因素。目前，临床对于复发性卵巢癌尚无标准治疗方案，主要以手术和化疗为主[3]，尤其化疗在卵巢癌患者中的临床功效得到了充分肯定。复发性卵巢癌主要分为化疗敏感型和化疗耐受型。化疗敏感型患者通常给予卡铂联合紫杉醇治疗，有效率可达70%[4]，而对于化疗耐受型患者目前还没有统一治疗方案，卡铂、紫杉醇及其他二线化疗药(拓扑替康、吉西他滨)均没有明显的效果，其有效率仅为20%[5]。但不管是化疗敏感型还是耐受型，临床上都是采取以铂类药物为基础的化疗方案。二甲双胍作为一种化疗辅助药被用于临床，其在哺乳动物中具有抗肿瘤疗效，且不良反应较少[6]。研究[7-8]发现二甲双胍可以通过对肝糖原异生的抑制，降低血液循环中葡萄糖和胰岛素水平，让肿瘤生长因子水平降低从而间接的抑制肿瘤生长，还可以直接通过对腺苷酸活化激酶(amp-activated protein kinase，AMPK)通路进行调控来实现抗肿瘤效应。然而，目前对于复发性卵巢癌，二甲双胍联合紫杉醇和卡铂治疗的相关报道较少。血清蛋白激酶B(protein kinase B，PKB)和胸苷激酶1(thymidine kinase 1，TK1)与肿瘤发生发展密切相关[9-10]。本研究通过二甲双胍联合紫杉醇和卡铂对复发性卵巢上皮癌患者进行治疗，并对患者PKB和TK1水平进行检测，以期为临床用二甲双胍治疗复发性卵巢上皮癌提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择张家口市第一医院2018年10月至2020年10月收治的120例复发性卵巢上皮癌患者作为研究对象。按照治疗方案不同将患者分为对照组和观察组，每组各60例。对照组中，年龄33～62岁，平均(45.12±2.55)岁；初次发病到复发时间2～5年，平均(3.44±0.88)年；肿瘤类型：粘液型腺癌患者11例，宫内膜样癌15例，浆液性腺癌患者34例；病理分期：Ⅲ a期患者21例、Ⅲ b期患者20例、Ⅳ期患者19例。观察组中，年龄31～64岁，平均(41.12±2.79)岁；初次发病到复发时间2～6年，平均(3.76±0.79)年；肿瘤类型：粘液型腺癌患者16例，宫内膜样癌19例，浆液性腺癌患者25例；病理分期：Ⅲ a期患者20例、Ⅲ b期患者17例、Ⅳ期患者23例。两组患者年龄、距初次发病时间、肿瘤类型、病理分期等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)患者均符合卵巢上皮癌诊断标准[11]；(2)患者通过影像学及肿瘤标记物检测确定为肿瘤复发；(3)患者理解能力及语言交流无障碍；(4)无手术及化疗禁忌证。排除标准：(1)存在严重心、肾、肝功能障碍疾病；(2)对本治疗药物有强烈过敏史患者；(3)在孕产期或哺乳期患者；(4)有严重内科疾病或其他恶性肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组给予紫杉醇(辰欣药业股份有限公司)和卡铂(山东鲁抗辰欣药业有限公司)进行经典化疗。紫杉醇用量为175 mg/m2，持续静脉滴注，持续3 h。卡铂用量为400 mg/m2，化疗前先用5%葡萄糖溶液(250～500 mL)进行稀释，采用静脉滴注，持续1 h以上。观察组在对照组经典化疗基础上联合二甲双胍(中美上海施贵宝制药有限公司)治疗，二甲双胍采取口服，患者在餐后立即服用，0.25 g/次，3次/d，化疗期结束后停药。以上两组患者化疗每3周重复1次，21 d为1个疗程，两组患者均治疗3个疗程。

1.2.2 指标检测 (1)通过医院抽血化验检测治疗前及治疗3个疗程后体中肿瘤标志物糖类抗原125(carbohydrate antigen125，CA125)：根据CA125水平变化来评估疗效，患者临床症状全部消失，CA125下降到35 KU/L以内为完全缓解；患者临床症状部分消失，CA125下降50%为部分缓解；患者临床症状轻微改善，CA125下降<50%为稳定；患者临床症状无明显改善，CA125上升50%为进展。总有效率=(完全缓解+部分缓解)/总患者例数×100%。(2)免疫组化EnVision二步染色法检测患者治疗前及治疗3个疗程后组织中PKB阳性表达水平：采用人PKB免疫组化试剂盒(上海吉雅生物科技有限公司)进行检测。在光学显微镜下对每张切片随机选取5个视野，每个视野计数100个细胞。按阳性细胞数占总细胞数的百分比进行评分：阳性细胞比例≤10% 为1分，10%～50% 为2分，50%～75% 为3分；≥75% 为4分，计算5个视野平均分。按阳性细胞染色强度评分：细胞无显色为0分、浅黄色为1分、棕黄色为2 分、黄褐色为3分，计算5个视野平均分。以上两项平均积分乘积≥4分为阳性，PKB阳性率=PKB阳性患者/总患者例数×100%。(3)化学免疫法检测患者治疗前及治疗3个疗程后血清中TK1水平：空腹静脉采血5 mL，离心分离血清，采用TK1检测试剂盒(深圳华瑞同康生物技术有限公司)进行检测，通过深圳华瑞同康CIS-2 型化学发光数字成像分析仪进行结果测定。(4)治疗期间患者不良反应(白细胞减少、腹泻、呕吐、神经毒性)总发生率[12]。(5)治疗结束后，对患者生活质量进行卡氏(Karnofsky，KPS)评分[13]，KPS评分每上升10分代表改善，减少10分以内代表稳定，减少10分以上则为下降。总改善率=改善/总例数×100%。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗后总有效率对比

治疗3个疗程后，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗后总有效比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后PKB及TK1表达水平比较

治疗前，两组患者PKB阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者PKB阳性率较治疗前降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。PKB阳性率与TK1水平呈正相关(r=0.451，P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后PKB及TK1表达水平比较

2.3 两组患者治疗期间不良反应总发生率比较

治疗期间，观察组患者不良反应总发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗期间不良反应总发生率比较[n(%)]

2.4 治疗后两组患者KPS总改善率比较

治疗后，观察组患者KPS总改善率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 治疗后两组患者KPS总改善率比较[n(%)]

3 讨论

卵巢癌是女性中常见的一种恶性肿瘤，临床上有75%的卵巢癌患者在发现时已经是晚期，晚期卵巢癌患者在治疗后极易出现复发[14]。化疗是复发性卵巢癌患者最常见的治疗方式，但化疗期间会出现很大的变异性，尤其是耐受性的产生。二甲双胍是一种治疗2 型糖尿病的一线药物，耐受性良好[15]。研究[16-18]表明，在胃癌、肝癌、前列腺癌、乳腺癌和卵巢癌患者中，二甲双胍与化疗药物进行联合应用可以提高化疗的效果。

本研究发现，通过应用二甲双胍联合紫杉醇和卡铂，复发性卵巢上皮癌患者的临床总疗效高于对照组。肖新益等[19]认为，紫杉醇联合卡铂可以有效治疗复发性卵巢上皮癌，使其卵巢癌标志物CA125降低；Tseng等[20]在体外实验中已经证实了二甲双胍可以增强卵巢癌耐药细胞对紫杉醇及铂类药物的敏感性。而本研究中所使用的二甲双胍在体内可能也存在这样的功效，与紫杉醇和卡铂起到了协同作用，增强了患者对紫杉醇及卡铂的敏感性，让化疗效果得到了提升。PKB是一种与肿瘤发生和耐药性密切相关的酶，可以促进卵巢癌细胞中端粒酶的活化来参与肿瘤细胞的周期调控，导致肿瘤细胞存活时间延长[21]。TK1是一种限速酶，主要调控DNA合成速率，其含量水平的动态变化可反映体内肿瘤细胞的增殖速度[22]。本研究发现，在增加二甲双胍治疗后，复发性卵巢上皮癌中PKB阳性表达率及TK1水平低于对照组，且PKB阳性表达率与TK1水平呈正相关，说明二甲双胍可以有效抑制PKB和TK1水平。Iorio等[23]在分子水平上证明了二甲双胍的抗肿瘤作用，其可以通过调控小分子RNA(MicroRNA ，miRNA)来抑制肿瘤增殖和转移。在复发性卵巢上皮癌患者中，二甲双胍可能通过上调miR-200c的表达，让其靶基因PKB表达受到抑制，造成了患者PKB阳性表达率降低，同时也有效抑制了卵巢癌细胞增殖，这与Jiali等[24]在乳腺癌中的研究结果相似。由于目前对TK1表达的上游调控以及其与卵巢上皮癌发病机制的相关研究较少，只能推测二甲双胍也可能是通过某一未知的miRNA对TK1的合成进行了干扰，导致其水平下降，将卵巢癌细胞周期阻断在S期，抑制了卵巢癌细胞增殖，后续还需通过实验去进一步证明。本研究还对两组患者治疗期间不良反应和生活质量改善情况进行了对比，结果发现，在增加二甲双胍治疗后患者不良反应总发生率无明显增加，且患者生活质量得到了改善，说明二甲双胍不会增加化疗的毒副作用，有利于患者恢复。由于本研究样本有限，各个医院医疗水平不尽相同，后续还需进一步加大样本量进行重复试验，并在基因转录水平进行研究，找到影响PKB和TK1水平内在机制，使结果更具有普遍性和说服力。

综上所述，二甲双胍联合紫杉醇和卡铂治疗可提高复发性卵巢上皮癌患者临床总疗效，降低患者PKB阳性表达率及TK1水平，并且不会增加化疗期间不良反应的发生率，为临床进一步治疗复发性卵巢上皮癌奠定了一定的基础。