异基因造血干细胞移植对第一次形态学完全缓解急性髓系 白血病患者预后的影响研究

马 薇，张改玲，张 薇，董 磊，张芳芳，赵晓贞，刘玮玮

（河北燕达陆道培医院移植科，廊坊 065200）

急性髓细胞性白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一种起源于异常造血祖细胞的血液系统恶性肿瘤，病情进展迅速且严重，预后较差［1］。目前，AML 患者主要采用诱导缓解化疗控制急性白血病细胞的恶性克隆，在获得第1 次完全缓解（the first complete remission，CR1）后，采用巩固化疗抑制体内残存的白血病细胞，延长患者的生存期［2］。然而，既往研究显示，AML 患者巩固化疗后的复发率较高，生存率仍有待提高［3］。造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是近年来应用于AML 患者临床治疗的一种新技术，也是唯一有可能治愈AML 的手段，根据供体来源可分为自体移植和异基因移植［4］。异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）可以发挥大剂量放化疗和免疫治疗的作用，清除肿瘤细胞，具有良好的临床疗效，且可以避免自体移植的高复发率，但仍存在移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）等移植相关并发症死亡的风险［5］。有研究显示，在诱导化疗CR1 后进行allo-HSCT，身体耐受性较强，可以提高治愈率，降低因GVHD 等并发症而死亡的风险［6］。因此，本研究探讨了allo-HSCT 和常规巩固化疗治疗CR1 后AML 患者的疗效，旨在明确allo-HSCT 在AML 治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 材料与仪器 回顾性分析2016 年8 月～2017 年8月在我科就诊的AML 患者62 例，男34 例，女28 例，年龄19～54 岁，平均（32.78±6.73）岁。纳入标准：均符合《血液病诊断及疗效标准》中AML 的诊断及分型标准［7］，均在本院接受诱导缓解化疗后经骨髓形态学显示为CR1，经本院医学伦理委员会通过。排除标准：合并其它系统恶性肿瘤；合并严重感染者；入院时合并严重心、脑、肝、肾等功能不全者；临床资料不完整者。根据治疗方法将患者分为巩固化疗组（n=27）和allo-HSCT组（n=35）。

1.2 治疗方法 所有纳入AML 患者均给予常规输血、抗感染、碱化和水化等支持治疗，采用DA 化疗方案诱导缓解化疗，柔红霉素（daunorubicin，DNR）（海正辉瑞制药有限公司，国药准字H33020925）：50～60mg/m2/d，iv，d1～3，阿糖胞苷（cytosine arabinoside，Ara-C）（海正辉瑞制药有限公司，国药准字H20054695）：100～200mg/m2，持续iv drip（＞3h），QD d1～7，21 d 为一个周期。

巩固化疗组患者获得CR1 后，采用巩固化疗，采用大剂量Ara-C，1.5～2.0g/m2iv（＞3h），Q12h d1、3、5，每疗程休疗4～6 周。完成4 疗程并休息3 个月后，交替给予标准DA 及标准MA 方案各2 疗程，每疗程间隔3个月。DA 剂量及用法同诱导缓解，MA 方案：米托蒽醌（mitoxantrone，MTN）（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32020964）：10～12 mg/m2/d，iv drip d1～3，Ara-C：50～75 mg/m2，Q12h 持续iv drip（＞ 3h），d1～7。

allo-HSCT 组患者获得CR1 后先采用Ara-C 巩固化疗1～4 个疗程，再采用allo-HSCT 治疗［8］。

预处理方案：人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）相合的亲缘供体移植者采用BUCY 为主方案，阿糖胞苷3g/m2，-12 至-10 d；Bu 白舒非0.8mg/m2，q6h，-9 至-6 d；Cy 环磷酰胺1.8g/m2，-5 至-4 d；司莫司汀250mg/m2，-3 d。HLA 配型不完全相合的供体移植者联合应用ATG 方案预处理。

GVHD 预防：预防采用环孢素A（CSA），骁悉，短疗程甲氨蝶呤（MTX）等预防GVHD，即MTX15mg/m2，静脉注射（移植后第1 天），10mg/m2，静脉注射（移植后第3 d，第6 d，第11 d）。CSA2.5mg/kg/d，-9 d 开始静脉输液，移植后1 个月左右改口服，根据血药浓度调整用药剂量；骁悉1g/d，-9 d 开始口服；环孢素及骁悉的减停根据患者的病情而定；30 例辅助输注非血缘HLA 配型低分辨4/6～5/6 位点相合的脐带血1 份，3 例辅助输注半相合父亲及2 例辅助回输半相合堂兄弟的骨髓预防GVHD。发生Ⅱ度或Ⅱ度以上aGVHD 后，应用甲泼尼龙及其他免疫抑制剂（如：CD25 单抗、重组人肿瘤坏死因子单克隆抗体）治疗。植活标准［8，9］：外周血中性粒细胞连续3 d 绝对值在0.5×109/L 或以上，以及在连续7d 不输血小板的情况下血小板在20×109/L 或以上，为植入指标。

巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）预防：移植前-9 d 至移植前1 d 应用更昔洛韦5mg/kg，2 次/d，移植后第1 d 开始应用阿昔洛韦预防CMV，移植后常规以PCR 方法检测巨细胞病毒及EB 病毒。

其他并发症的预防：前列地尔预防肝静脉阻塞综合征，移植后30 d 停用；复方新诺明预防卡氏肺孢子菌感染，移植后30 d 改为预防量；氟康唑预防真菌治疗，如患者既往有真菌感染病史，根据患者情况选择抗真菌药物。

1.3 观察指标 （1）一般资料收集：记录两组患者的年龄、性别、FAB 分型、NCCN 危险分层［9］、达到CR1 所需疗程、初诊白细胞计数、初诊血小板和初诊血红蛋白。采集AML 患者空腹血液4 mL，离心（3000 r/min，10 min），取上清0.5 mL，测定白细胞、血小板和血红蛋白水平。

（2）生存情况：记录患者达到CR1 后1 年、2 年和3 年内的生存、死亡和复发［10］情况，包括死亡原因：复发、严重感染、骨髓抑制、GVHD、弥漫性肺泡出血等。

（3）免疫功能检测：分别于达到CR1 和CR1 后1年，采集20μL 抗凝血，红细胞裂解液溶解红细胞，离心（1000 rpm，5 min），加入5μL 荧光标记抗体，室温避光孵育15～20 min，离心（1000 rpm，5 min），重悬，取200μL置于FACSCanto II 流式细胞仪（美国BD Biosciences公司），分析CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T、CD8+T 和CD4+CD25+Treg 水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 软件对所得数据进行分析，正态分布的计量资料以mean±SD 表示 t 检验分析比较组间差异；计数资料均以率（%）表示，χ2检验比较组间分类资料差异，Log-rank χ2检验比较组间生存资料差异，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的年龄、性别、FAB 分型、危险分层、达到CR1 所需疗程、初诊白细胞计数、初诊血小板和初诊血红蛋白水平均无明显差异（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者的生存率比较 allo-HSCT 组患者的1年、2 年和3 年总生存率和无病生存率明显高于巩固化疗组（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者的生存率比较

2.3 两组患者的复发率比较 allo-HSCT 组患者的1年、2 年和3 年复发率明显低于巩固化疗组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的生存和复发情况比较

2.4 两组患者的死亡情况分析 allo-HSCT 组患者3年死亡9 例，巩固化疗组患者3 年死亡17 例。且allo-HSCT 组复发死亡率明显低于巩固化疗组，GVHD 死亡率明显高于巩固化疗组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的死亡情况分析

2.5 两组患者的免疫功能比较 两组患者CR1 的CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T、CD8+T 和CD4+CD25+Treg水平无明显差异（P＞0.05）；CR1 后1 年，allo-HSCT 组的CD4+T 和CD4+T/CD8+T 水平明显高于巩固化疗组（P＜0.05），CD4+CD25+Treg 水平明显低于巩固化疗组（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后的免疫功能比较

3 讨论

AML 是一种恶性血液系统疾病，其发病机制复杂，预后较差，以骨髓与外周血中原始/幼稚髓性细胞异常增生为主要特征，临床治疗主要包括诱导缓解治疗和巩固治疗两个阶段［11］。目前，临床医师主要根据患者病情进展、经济情况、是否具备合适的供体源等，在诱导缓解治疗后选择相应的巩固化疗和allo-HSCT 治疗［12］。既往研究显示，AMI 患者在获得诱导化疗CR1后，身体耐受性较强，可以耐受allo-HSCT 治疗引起的GVHD 等并发症，降低治疗后的复发率，延长生存期［13］。本研究探讨了allo-HSCT 和巩固化疗治疗CR1后AML 患者的疗效，发现相较于巩固化疗，allo-HSCT治疗后患者的总生存率和无病生存率明显提高，提示allo-HSCT 治疗可以提高CR1 患者的临床疗效。王炳晨等［14］研究显示，allo-HSCT 治疗可以结合放化疗和免疫治疗的特点，发挥移植物抗白血病细胞效应，抑制肿瘤细胞的免疫逃避，改善AMI 患者预后，本研究结果与其类似。本研究中，allo-HSCT 组患者的1 年、2 年和3 年复发率明显低于巩固化疗组，且allo-HSCT 组复发死亡率明显低于巩固化疗组，GVHD 死亡率明显高于巩固化疗组，提示allo-HSCT 治疗可以降低AML 患者的复发率，提高生存率，但其GVHD 的发生率较高。既往研究显示，GVHD 是allo-HSCT 治疗的常见并发症，也是导致AML 患者allo-HSCT 治疗后死亡的主要因素之一，选择合适的供体是减轻GVHD 反应的关键［15］。研究结果表明，allo-HSCT 治疗可以提高AMI 患者的生存率，降低复发率，在临床条件允许时可优先选择allo-HSCT 治疗。

本研究中，两组患者在达到CR1 时的CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T、CD8+T 和Foxp3+Treg 水平无明显差异；而在CR1 后1 年，allo-HSCT 组的CD4+T 和CD4+T/CD8+T 水平明显高于巩固化疗组，CD4+CD25+Treg 水平明显低于巩固化疗组。CD4 主要表达于辅助性T 细胞（Th），在抗原刺激下可以分化为Th1、Th2 等细胞，调节机体白介素、干扰素γ、肿瘤坏死因子α等多种细胞因子的合成和释放，调控细胞内免疫应答反应［16］。黄方等［17］研究显示，CD4+/CD8+T淋巴细胞可以敏感的反映机体的细胞免疫功能，其比例下降与AML 患者的恶性进展有关，提示allo-HSCT治疗可以改善AML 患者免疫功能，发挥抗肿瘤作用。Treg 是CD4+T 细胞中的一类重要亚群，主要来源于胸腺，可以通过多种机制抑制效应T 细胞的功能，介导肿瘤细胞的免疫逃避，还可以抑制自身免疫反应的发生［18-19］，提示allo-HSCT 治疗可以改善AML 患者免疫功能，抑制肿瘤细胞的免疫逃避。向金峰等［20］研究显示，allo-HSCT 治疗后降低的CD4+CD25+Treg 水平可以通过调节自身免疫反应，促进GVHD 的发生，提示allo-HSCT 治疗后AML 患者体内降低的CD4+CD25+Treg 水平与GVHD 发生有关，临床可采用相应的预防治疗措施，降低GVHD 的发生。

allo-HSCT 治疗CR1 后AML 患者的总生存率和无病生存率明显高于巩固化疗，复发率明显降低，可能通过调节机体T 淋巴细胞亚群水平，改善免疫功能，改善患者预后。本研究不足之处在于总样本量较少，可能会对结果差生一定影响，本研究仍为AML 的治疗提供了一定的参考依据。