常规器械经脐单孔三通道法腹腔镜与传统腹腔镜下 全子宫切除术的对比研究

陈义波，郭海春，朱辉玲，林蓓蓓，张 静，龙 玲

（长沙市妇幼保健院妇科，长沙 410007）

随着医疗科学技术的不断发展，腹腔镜在临床妇科中已被广泛应用，凭其创伤小、术中疼痛轻、患者恢复快等优势，受到广泛认可。经脐单孔腹腔镜手术（Transumbilical Laparoendoscopic Single Site Surgery，Tu-LESS）是通过人体脐部这一天然瘢痕进行手术操作，能够达到隐藏腹部瘢痕的效果，因此经脐单孔腹腔镜技术是目前被认为是最有发展前景的LESS 技术之一［1-3］。Tu-LESS 通常要使用PORT 平台或切口撑开器自制入路平台，增加手术耗材［4，5］。基于此，我们实施常规器械经脐单孔三通道法腹腔镜手术，不增加耗材使用，更加符合卫生经济学成本，本文分析探讨其在临床应用中的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性病例对照研究。回顾分析于我院2018 年3 月～2019 年11 月连续收治的行常规器械经脐单孔三通道腹腔镜或传统腹腔镜下全子宫切除术患者的临床资料，根据手术方式的不同进行分组，其中实施常规器械经脐单孔三通道法腹腔镜手术的病例为观察组，将施行传统的腹腔镜手术治疗的病例分为对照组。

病例纳入标准：腹腔镜下子宫切除者；随访时间最少6 月以上。病例排除标准：①非腹腔镜下行子宫全切除术者；②脐部感染、疤痕；③存在其他疾病腹部手术史，原切口距离脐部小于1.5cm，不能排除肠管与脐部切口腹壁粘连；④术中探查发现合并严重肠粘连；⑤特殊部位子宫肌瘤如：宫颈肌瘤、子宫阔韧带肌瘤；⑥同时切除附件时，单个卵巢体积小于100mL；⑦随访时间不足6 月，或不能接受随访，对问卷问题理解困难或填写困难者。

1.2 手术方法 对照组给予传统的腹腔镜手术治疗，选择脐部纵行作1cm 切口，双下腹分别做3 个0.5cm 切口，然后行常规手术，腹腔镜下缝合阴道残端。

观察组实施的常规器械经脐三通道腹腔镜下全子宫切除术，手术步骤如下：在脐部纵行作1cm 切口置入10 mm Trocar，腹腔镜探查盆腹腔无严重粘连，无合并其他腹腔镜手术禁忌，再决定按原计划手术。纵行向下扩大皮肤切口至2cm，仅切开皮肤，不切开皮下筋膜，在皮下筋膜层左右侧分别穿刺置入5 mm Trocar，保护三个穿刺孔之间的筋膜桥，避免存在间隙而漏气，使用常规腹腔镜下器械，按步骤进行手术，手术标本经阴道取出，经阴道缝合阴道残端，分层缝合脐部切口，4/0可吸收线皮内缝合。

1.3 观察指标和疗效评价标准 记录两组患者术中出血量、手术时间、气腹介质使用总量、术后肛门排气时间、术后疼痛评分、切口美容满意度、术后住院时间、手术耗材费用等主要观察指标。记录术中及术后并发症（如围手术期并发症、术中中转开腹、术后阴道残端愈合情况、术后大小便情况及术后腹壁切口疝等）发生情况。两组病例术后随访至少6 个月。术后疼痛评分采用VAS 量表对患者术后疼痛进行评分，0 分表示无疼痛；3 分以下为轻微疼痛，患者可承受；4～6 分为疼痛，患者疼痛加重同时影响睡眠；7～10 分为剧烈疼痛，超过患者承受范围。美容满意度自制满意度调查量表（给予非常满意10 分，满意5 分，不满意0 分，总分0～10分，评分越高表示患者越满意。

1.4 统计学方法 统计学方法选择SPSS 22.0 统计软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组之间主要观察指标比较采用独立样本t 检验；术中及术后并发症发生的情况采用卡方检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 共有60 例患者纳入本研究，其中观察组共30 例，年龄为36～61 岁，平均年龄为（46.68±5.17）岁，合并附件良性肿瘤3 例；对照组共30 例，年龄为35～60 岁，平均年龄为（45.73±5.21）岁，合并附件良性肿瘤2 例。两组病例在年龄、体重指数、腹部手术史、孕产史、子宫体积及是否合并附件良性肿瘤等一般资料方面的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），结果见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组患者主要临床指标比较 表2 结果可见，两组患者平均手术时间、出血量、气腹介质二氧化碳使用总量及平均手术耗材费用，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后肛门排气时间明显短于对照组（34.97±3.54）h，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后疼痛评分平均为（2.73±1.70）分低于对照组（4.47±1.72）分（P＜0.05）；观察组术后切口美容满意度平均得分为（8.33±2.40）分明显高于对照组（3.67±3.20）分（P＜0.05）；观察组的术后住院时间为（4.17±0.70）d 短于对照组（5.00±0.74）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组主要观察指标比较

2.3 两组患者术后切口愈合及恢复情况 两组手术均顺利完成，术中无一例中转开腹，无围手术期严重并发症发生，阴道残端愈合良好，大小便无明显异常，随访6月无腹壁切口疝发生。

3 讨论

随着人们生活水平的提高，患者在追求疾病良好治愈过程中，对切口愈合的美观提出了更高的要求。经脐单孔腹腔镜单通道手术具有良好的减少腹部瘢痕的优势，被大多妇科患者所认可［3］。现阶段经脐单孔腹腔镜单通道手术操作广泛实施尚存在一定局限，其主要体现在手术时间延长，手术难度增加及手术费用高等方面。首先，单孔腹腔镜技术是近些年发展起来的新型微创技术，操作过程中手术准确度难以把握，镜下缝合及打结难度的提高，使得单孔腹腔镜手术的时间明显长于传统的腹腔镜手术［6，7］。其二，经脐单孔法进行手术操作时，因器械放置部位相对集中于脐部切口，存在光源和器械同轴的问题，未能形成传统腹腔镜手术中的“操作三角”，加大手术过程中的操作难度［8］。其三，因术中离轴视野丧失，镜头和器械处在同一“轴线”上，器械较容易被镜头所遮挡，且镜头位于次要地位故而难以获得较好的视野位置，往往会影响术者对距离和深度的判断［8，9］］。再者，操作空间相对狭小，Trocar 与器械之间的距离较近，器械间存在相互干扰的问题，造成器械容易相互交叉、遮挡［10］。器械手柄因“筷子效应”及长度不够等问题也使手术难度增加［8，11］。另外，由于操作习惯与传统手术不同，操作不熟练，亦会致手术难度增加［12，13］。单切口单通道的手术往往需要专门的PORT 装置，价格在3000 元以上，增加了手术成本，即使自制改良PORT 也需要使用切口撑开器，价格在400 元左右，如配置可弯曲变形的手术器械，使用免打结缝线缝合阴道残端，缝线每根400-600元左右，这些都会增加了手术器械及耗材成本。如何充分发挥传统腹腔镜的优势，节省医疗资源，同时又可获得经脐单孔操作的美容及快速康复的效果，已成为妇科医生和患者共同追求的目标。

综合我们对经脐单孔三通道法腹腔镜全子宫全切术的临床操作经验，该术式同样具有相关优势和手术技巧：①经脐部作纵行1cm 切口，置入Trocar，置镜探查无腹腔镜手术禁忌，再决定按计划手术，否则改为传统腹腔镜手术，无需在手术之初就开放脐部切口，患者术后疼痛评分低，脐部褶皱覆盖和遮掩切口，患者对美容效果的满意度评分高，单孔三通道法腹腔镜对手术的可行性、安全性可提前预估。②无需选用高值耗材如PORT 或者切口保护套制作自制入路平台，就能达到疗效，且脐部纵向切口长度短于其他入路方式，长度仅2cm；③脐部皮肤一个切口，皮下三个穿刺孔，选择好三个穿刺套管的位置、距离、穿刺方向可有效避免筋膜桥断裂，避免气腹形成不良；④术中利用穿刺套管方向调整增大操作三角，利用常规器械无需增加其他操作器械，保证手术顺利、安全。⑤不需要在腹部其他部位作2-3 个切口。⑥经阴道缝合阴道残端耗时短，牢固并且安全性高，与传统腹腔镜缝线相同，无需增加耗材成本；⑦节省人力资源，经脐三通道腹腔镜较传统腹腔镜减少一位手术助手，节省人力医疗资源成本。本手术团队为高年资腔镜手术团队，经过一定时间的手术学习曲线，保证了手术的疗效及安全性。但目前仅是少样本经验之谈，还需要更高级别证据来证实其疗效以及安全性，为临床子宫切术的诊治提供循证依据。

综上所述，相比于传统的腹腔镜手术，常规器械经脐单孔三通道法腹腔镜下全子宫切除术能满足患者的美容心理需求，缩短术后肛门排气时间及术后住院时间，并不增加患者手术时间、术中出血、并发症发生率及住院费用，安全、可行，符合卫生经济学成本，可在妇科手术领域中推广。